הודו
והנה נתונים מהודו, אחת המדינות הבודדות בעולם בה עדיין יש דיפתריה. למרות העליה בהיקף החיסוני, התחלואה בדיפתריה לא ממש פחתה מאז שנות ה-80.
Fifteen year follow up of trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention. Tuberculosis Research Centre
1999,
Indian J Med Res
המחקר הגדול ביותר של יעילות החיסון מסוג "אקראי מבוקר פלסבו כפול סמיות" שנערך על 280,000 איש בדרום הודו, עם תקופת מעקב של 15 שנה.
נבחנו שני זני BCG (צרפתי ודני), כל אחד מהם במינון נמוך וגבוה. יעילות החיסונים הייתה אפסית בקרב מבוגרים ו-27% בקרב ילדים (אך ללא מובהקות סטטיסטית).
בשנים הראשונות לאחר תחילת המחקר, המחוסנים חלו בשחפת לעתים קרובות יותר מאשר הלא-מחוסנים. לאחר מכן, בתקופה של 5-12 שנים לאחר החיסון, הלא-מחוסנים חלו לעיתים קרובות יותר. ואילו אחרי 12 שנים, המחוסנים שוב החלו לחלות יותר מהלא-מחוסנים. השפעה דומה נצפתה במחקר נוסף של BCG בהודו. ב-3 השנים הראשונות המחוסנים חלו לעתים קרובות יותר, ובתקופה של 3-9 שנים לאחר החיסון לעיתים רחוקות יותר. במחקר בריטי, נהפוכו, ב-12 השנים הראשונות המחוסנים חלו פחות, ואחרי זה יותר. במחקר זה לא נבדקו תינוקות מתחת לגיל חודש. [1]
Clinical spectrum of tuberculosis in BCG vaccinated children.
2002,
Bai,
Indian Pediatr
בילדים שחוסנו ב-BCG מאובחנים כל סוגי השחפת, וב-16% מהם המחלה מתפתחת לצורה מפושטת.
החוקרים מסיקים כי השפעה מגינה של BCG אפשרית רק בשילוב עם תזונה תקינה ועם שיפור התנאים הסוציו-אקונומיים. עוד: [1]
Evaluation of non-specific effects of infant immunizations on early infant mortality in a southern Indian population.
2005,
Moulton,
Trop Med Int Health
זהו מחקר על ההשפעות הלא ספציפיות של החיסון בדרום הודו (10,000 תינוקות).
בין אלה שחוסנו באחד מחיסוני ה-DTP או BCG, התמותה הייתה נמוכה יותר ביחס למי שלא חוסנו בהם. עם זאת, בקרב אלה שחוסנו בשני החיסונים, התמותה הייתה זהה ביחס ללא מחוסנים.
בקרב בנות שקיבלו את שני החיסונים, התמותה הייתה גבוהה פי 4.5 מאשר בקרב אלה שקיבלו חיסון אחד.
המחברים לא הביאו בחשבון את התינוקות שמתו בשבוע הראשון לאחר החיסון, שכן שיעור התמותה הגבוה עלול היה לעמעם את המתאמים הרלוונטיים, ולדעתם הוא לא היה יכול להיגרם ע"י ההשפעות הלא ספציפיות של BCG.
Deaths reported after pentavalent vaccine compared with death reported after diphtheria-tetanus-pertussis vaccine: an exploratory analysis.
2018,
Puliyel,
Med J DY Patil Vidyapeeth
בשנת 2011 הודו החלה לעבור מהחיסון המשולש (DTP) לחיסון המחומש (DTP-Hib-HepB). הודות לכך, נוצרה הזדמנות להשוות את שיעור המוות אחריהם. החוקרים בחנו 45 מיליון תינוקות. תמותה ב-72 שעות לאחר החיסון המחומש הייתה גבוהה פי 2 יותר מאשר אחרי החיסון המשולש (4.8 מול 9.6 למיליון). החוקרים מציינים כי לא כל מקרי המוות לאחר חיסונים קורים תוך 72 שעות, ולכן במחקר זה שיעור התמותה שנגרם מחיסון היה נמוך יותר מהמציאות.
התפלגות שיעור התמותה בין המחוזות השונים היתה שונה מהותית אחד מהשני, זה קרה, כנראה, בגלל שבמחוזות מסוימים התיעוד לקה בחסר. אם לוקחים בחשבון את הנתונים הממוצעים, אזי החיסון יגרום לעוד כ-122 מקרי מוות תוך 72 שעות (ל-26 מיליון תינוקות הנולדים בשנה) אבל אם נחשב את זה לפי הסטטיסטיקה של המחוזות בהם התיעוד היה הכי מהימן, אז החיסון יגרום ל- 7,020-8,190 מקרי מוות (כלומר 1 ל-3,200 מחוסנים). ואם ניקח בחשבון שמקרי המוות המתועדים הם אלה שקרו בנוסף למקרים שנגרמו מחיסון ה-DTP, ושכנראה גם ה-DTP גורם למוות, אז התמותה תגיע ל 1 מתוך 1600 מחוסנים. וזה רק ב-72 שעות ראשונות אחרי החיסון).
מרבית המקרים נסקרו על ידי מומחים ואף אחד מהמקרים לא הוגדר כמוות שנגרם מחיסון. בהתאם להגדרות החדשות של ארגון הבריאות העולמי, רק תופעות הלוואי שצוינו בספרות הרפואית יכולות להיקרא כתופעות לוואי של חיסונים. בעלון של ה-DTP והחיסון המחומש, מוות לא נכלל בתופעות הלוואי שיכולות להיגרם מהחיסון ולכן לא מפתיע שאף אחד ממקרי המוות שנבדקו לא הוכר כתופעת לוואי של חיסונים.
החיסון המחומש המדובר הוכנס לתכנית החיסונים גם בסרי לנקה, בהוטן וויטנאם ובכל המדינות הוא נקשר לתופעות לוואי, כולל מוות לא מוסבר. בהודו גם היו מקרי מוות ספורדיים זמן קצר לאחר החיסון, כולל מותם של שני תינוקות ביום לאחר החיסון. ארגון הבריאות העולמי חקר את המקרים והגיע למסקנה שככל הנראה אין קשר עם החיסונים. 3 מקרי מוות בסרי לנקה תחילה הוכרו ככאלה שנגרמו מהחיסון. לאחר מכן, ב-2013, ארגון הבריאות העולמי בחן מחדש את אלגוריתם קביעת תופעות הלוואי של חיסונים ומקרי המוות הנ"ל הוגדרו מחדש ככאלה שלא נגרמו מהחיסון. עוד: [1] [2]
Deaths following pentavalent vaccine and the revised AEFI classification.
2017,
Puliyel,
Indian J Med Ethics
על פי האלגוריתם חדש של ארגון הבריאות העולמי, מקרי מוות שאירעו לאחר אישור החיסון אינם יכולים להיות מסווגים כקשורים סיבתית לחיסון, אלא אם נרשמה עלייה מובהקת סטטיסטית בתמותה במחקרים קליניים קטנים. אם החיסון גרם לעלייה מובהקת סטטיסטית בשיעור התמותה במחקרים קליניים אזי החיסון לא יאושר. לאחר הרישוי, כל מקרי המוות מסווגים כמקריים.
כמו כן, בהתאם לפרוטוקול החדש, אם, לדוגמא, תינוק עם מחלת לב מפתח אי ספיקת לב לאחר החיסון, אז אי ספיקת לב לא תסווג כתופעת לוואי של החיסון למרות שהחיסון תרם להתפתחות שלה.
ההשלכות של הסיווג מחדש מתוארות בניתוח תופעות לוואי חמורות בהודו. מתוך 132 תינוקות, 78 אושפזו ו-54 נפטרו. נקבע כי אצל אלה ששרדו 47% מתופעת הלוואי קשורות לחיסון אך בקרב אלה שנפטרו אף לא מקרה אחד היה קשור לחיסון.
מחבר המחקר מסכם כי הפרוטוקול צריך להיבחן בחדש בדחיפות, ושבמרכז צריכה לעמוד בטיחות של הילדים ולא בטיחות בשביל החיסון.
כאן מדווח שלפחות 10,000 ילדים בהודו נפטרו כתוצאה מתופעות לוואי של חיסונים בעשור האחרון.
Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y.
2004,
Wayse,
Eur J Clin Nutr
ילדים עם רמת ויטמין D מעל 22.5nmol/L חלו בדלקות ריאות בשכיחות הנמוכה ב-91%.
הנקה בלעדית במשך 4 חודשים הקטינה את הסיכון לדלקת ריאות ב-58%.
Polio eradication in India: some observations.
2004,
Paul,
Vaccine
מיגור של נגיף הפוליו בעולם היה צריך להסתיים בשנת 2000, אבל היעד זז קודם לשנת 2002, ולאחר מכן ל-2005. למרות המאמצים המתואמים, בהודו לא הצליחו למגר את הנגיף. ייתכן ובמקום להזיז את היעד פעם אחר פעם, יש טעם לעצור ולחשוב מדוע הוא לא מושג. אנו סבורים שיש לכך 4 סיבות:
1) חוסר היעילות של החיסון החי. כבר ב-1960 היה ידוע כי במדינות בעלות אקלים חם החיסון החי-מוחלש פחות יעיל. באוגנדה בתחילת שנות ה-70 כמות הנוגדנים לאחר חיסון היתה נמוכה מאוד. המצב השתפר כשיחד עם החיסון החלו לתת נסיוב המופק מסוסים. תפקידו היה לנטרל את מדכאי הנגיף הנמצאים ברוק. ב-1989, מתוך כל הילדים שלקו בפליו שיתוקי 14% היו מחוסנים באופן מלא. ב-1994 היחס שלהם עלה ל-22%. ברג'אהסטן החלק היחסי של הילדים המחוסנים בשש מנות ויותר מתוך הלוקים בפוליו שיתוקי הגיע ל-25% ב-1999, ול-58% בשנת 2000.
2) תחלואה גבוהה בפוליו חיסוני. מקובל להניח שהמחוסנים יכולים לחלות בפוליו חיסוני רק אחרי המנה הראשונה של החיסון, אך בשנת 1999 מתוך 181 מקרי פוליו חיסוני רק 9 לקו בו אחרי המנה הראשונה. עוד 51 לקו בשיתוק אחרי המנות הנוספות, ו-121 הנוספים לקו בשיתוק כתוצאה ממגע עם המחוסנים.
3) התנגדות לחיסונים. הורים מסוימים מאמינים שהחיסון גורם לעקרות. הפחדים האלה אנטי-מדעיים ומקורם בבורות. בנוסף לכך הילדים מקבלים כמות גדולה מאוד של מנות דחף, וההורים מתחילים לפקפק ביעילות החיסון ובשלטונות שספק אם יודעים כמה מנות נדרשות להגנה.
בעת מבצעי חיסון המוניים מחסנים גם ילדים חולים מאוד. כשילד כזה נפטר בסמוך לחיסון, הוריו מניחים בשוגג שהוא נפטר כתוצאה מהחיסון, ומקרים כאלה משפיעים בצורה שלילית על מבצע התחסנות.
להורים ידועות שתי עובדות: א) ילדים רבים לקו בפוליו למרות שקיבלו מנות חיסון רבות, ו-ב) ישנם ילדים שלקו בפוליו מיד אחרי החיסון.
4) אי-זמינות של החיסון המומת: למרות שהחיסון המומת יקר מהחי-מוחלש (OPV עולה 10 סנט וה-IPV עולה 10 דולר), ילדים רבים לקו בפוליו למרות שחוסנו ביותר מ-10 מנות, לכן סוגיית העלות מאבדת מהרלוונטיות שלה. יותר מזה, ילדים מקבלים 5 מנות חיסון DTP ונערכים להתחיל לחסן גם נגד הפטיטיס B, ולא עוסקים בשאלת עלות החיסונים האלה.
בתקופה שלפני חיסוני פוליו לקו בו בעיקר ילדים ממשפחות עמידות, ייתכן שבגלל תנאי היגיינה משופרים. כיום חולים בעיקר ילדים ממשפחות עניות. אם לתנאי היגיינה משופרים אכן יש השפעה על התחלואת בפוליו, בהתפרצויות עתידיות הילדים ממשפחות עמידות שוב יפלו קורבנות לפוליו שיתוקי.
לא ניתן למגר את הפוליו ע"י הפרוטוקול הקיים, זאת מכיוון שהחיסון אינו יעיל וכשלעצמו גורם לשיתוק.
Some ethical issues arising from polio eradication programmes in India.
2005,
Paul,
Bioethics
תוכנית ארגון הבריאות העולמי למיגור פוליו בהודו מעלה סוגיות אתיות רבות. כאן נתרכז בשתיים מהן:
1) האיזון בין יתרונות וסיכונים של התוכנית למיגור פוליומיאליטיס.
בניגוד לחיסון המומת, החיסון החי-מוחלש מפתח גם את חסינות העדר. ילד שחוסן מפריש את הנגיף ומדביק את מי שבא איתו במגע. כלומר כל אדם מחוסן ממשיך את שרשרת הפצת החיסון.
עם זאת בתהליך ההפצה של זני החיסון הנגיף עובר מוטציות. לפי מחקר שנערך ביפן, 69% ממוטציות של נגיף פוליו מסרוטיפ 1, 92% ממוטציות של סרוטיפ 2 ו-55% ממוטציות של סרוטיפ 3 התגלו כנוירו-וירולנטיים (מסוגלים להדביק תאים של מערכת העצבים).
2) הסכמה מדעת
בהודו לא מיידעים את ההורים על הסיכונים האפשריים הכרוכים בחיסון. המלצות ארגון הבריאות העולמי מתרכזות בתעמולת החיסונים, והארגון לא עוסק בהסכמה מדעת. גם שידוע כבר מזמן כי החיסון יכול לגרום לשיתוק, רופאים בהודו מקבלים המלצה שלא ליידע את מטופליהם בעובדה הזאת, ולדון בה רק בחוגים האקדמיים. כשהתברר כי החיסון גורם ליותר מקרי שיתוק ממה שחשבו קודם לכן, אחד ממקימי הוועד למיגור פוליומיאליטיס הודיע: "אנחנו יכולים להעז לפרסם את ההיקפים האמיתיים של VAPP (פוליו שיתוקי הנגרם ע"י חיסון) רק אם יש לנו אסטרטגיה חלופית ליישום מיידי".
ברור שאם היתרונות תוכנית המיגור גוברים בבירור על הנזק שלה, אז ייתכן ולא כדאי ליידע את ההורים על הסיכונים. אבל האם זה באמת כך?
כדי לענות על השאלה הזאת עליינו לדעת:
א) כמה מקרי פוליו באמת נמנעו הודות לחיסון?
על השאלה הזו לא ניתן לענות. כמובן שמספר מקרי הפוליו בהודו ירד מ-13-38 אלף בשנות ה-80, ל-1126 בלבד בשנת 1999. עם זאת, זה קרה בעיקר בגלל שינוי הגדרת המחלה. עד לפני 1990 כל מקרה של שיתוק רפה חריף סווג בתור פוליומיאליטיס, ואילו אחרי 1990 רק מקרים שנגרמו על ידי נגיף הפוליו נכנסו לסטטיסטיקה. בשנים 1996 ו-1999 ההגדרה של פוליומיאליטיס השתנתה שוב, ועם זאת מספר כולל של מקרי שיתוק בשנים האלה לא השתנה. יתר על כן, מספר מקרי פוליו כיום נמצא בהערכת-חסר, שכן לא תמיד מתאפשר לבצע בדיקות צואה לצורך אבחון רשמי. מקרי VAPP כלל לא מסווגים כפוליו, ובנוסף רבים מהם מסווגים בטעות כמחלות אחרות.
ב) כמה מקרים של פוליו שיתוקי התרחשו למרות ההיקף החיסוני הגבוה? בשנים 1998-2003 33-60% מכלל מקרי השיתוק היו במי שחוסנו ב-4 מנות חיסון או יותר.
ג) כמה מקרי שיתוק נגרמו על ידי החיסון עצמו? באותן השנים (1998-2003) נרשמו 120-206 מקרים בשנה. עם זאת, על פי הערכות מסויימות מספרם הגיע לכדי כ-300 מקרים בשנה.
גם אם יתרונות מיגור הנגיף מצדיקים את הסתרת המידע על סיכוני החיסון, נדרש לכל הפחות לפצות משפחות של ילדים שלקו ב-VAPP, או הפכו לנכים, או שנפטרו מפוליו למרות שחוסנו באופן מלא.
New strategies for the elimination of polio from India.
2006,
Grassly,
Science
במדינות הודו ביהאר ואוטר-פרדש ילדים מתחת לגיל חמש כבר קיבלו בממוצע 15 מנות חיסון. במדינות אחרות ילדים עד גיל חמש קיבלו רק 10 מנות. רק 4% מהילדים קיבלו פחות משלוש מנות החיסון, מתוכם 90% היו מתחת לגיל 6 חודשים. היקף חיסוני כה גבוה היה אמור כבר להוביל למיגור הנגיף.
לפיכך החוקרים בדקו את יעילות החיסון ומצאו כי יעילות כל אחת מהמנות בשתי המדינות האלו היא 9%. זה הרבה יותר נמוך מהיעילות המשוערת של החיסון במחוזות אחרים (21%).
יעילות נמוכה של החיסון התלת-ולנטי (נגד 3 סרוטיפים של הנגיף), כמו גם מיגור של הסרוטיפ 2 וחיסול של הסרוטיפ 3 ברוב מדינות הודו הביאה להחלפת החיסון התלת-ולנטי בחיסון נגד סרוטיפ 1 בלבד. עם זאת, הדבר יכול להוביל להתפרצויות פוליו מסרוטיפ 3.
כאן מדווח ש-54% מהילדים שלקו בפוליו שיתוקי חוסנו לפחות בשלוש מנות (מחוז פונדיצ'רי).
כאן מדווח כי העובדה שהילד מקבל 32 מנות חיסון נגד פוליו כבר לקראת גיל 5 לא מוצאת חן בעיני הורים משכילים ועמידים.
כאן מדווח על תינוק בן שנה וחצי מהודו שמחסנים הגיעו לביתו בספטמבר 2017 ולמרות מחאת הוריו העירו אותו וחיסנו נגד פוליו. חצי שעה לאחר מכן יצא לו קצף מהפה והוא נפטר.
זה כמובן קרה לחלוטין במקרה אחרי החיסון, כי ל-375 אלף ילדים מחוסנים אחרים לא קרה דבר.
כך החיסונים הופכים ל-"בטוחים לחלוטין". המקרה לא קשור לחיסון כי: זה מקרה ראשון של מוות אחרי החיסון, כי בספרות הרפואית אין איזכורים למקרי מוות אחרי OPV (האמת היא שיש) וילדים אחרים לא מתו, אז מדובר בצירוף מקרים. בעוד זמן מה, כשעוד ילד ימות חצי שעה אחרי החיסון, זה שוב יהיה המקרה הראשון שלא יהיה קשור לחיסון.
Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine: a case-control study.
2007,
Grassly,
Lancet
למרות שבהודו ובמצרים הכיסוי החיסוני בקרב ילדים מתחת לגיל 5 עולה על 90%, לא הצליחו לעצור את התפשטות נגיף הפוליו. הדבר הציב את מיגור הנגיף תחת איום חמור, ובאוקטובר 2004 הוחלט לפתח חיסון חדש, יעיל יותר ורק עבור סרוטיפ 1. לאחר מאמץ יוצא דופן כבר באפריל 2005 החיסון החדש אושר לשימוש ומיד נבחן בהודו ובמצרים. התפרצות פוליו בהודו בשנת 2006 אפשרה להעריך את היעילות הקלינית של החיסון החדש ולהשוותה עם זו של החיסון התלת-ולנטי הרגיל.
סך הכל נרשמו 122 אלף מקרי שיתוק רפה חריף, מתוכם 4.7% נגרמו על ידי נגיף הפוליו השייך לסרוטיף 1.
יעילות כל מנת חיסון מונו-ולנטי היתה 30%, ואילו יעילות כל מנת חיסון רגיל היתה 11%. מכאן נובע כי חמש מנות של חיסון מונו-ואלנטי יגנו על 78% מהילדים. להשגת אותה רמת הגנה נדרשות 14 מנות של החיסון הרגיל.
סביר להניח שהיעילות המוגברת של החיסון המונו-ולנטי לעומת החיסון התלת-ולנטי מוסברת על ידי היעדר הפרעה הדדית בין שלושת הסרוטיפים של הנגיף בחיסון החדש. אפילו הרכבים מאוזנים של החיסון התלת-ולנטי מובילים להדבקה בסרוטיפ 2, וזו כנראה הסיבה שהסרוטיפ הזה מוגר ב-1999.
(אף שהנגיף הפראי מסרוטיפ 2 אכן מוגר, הזן שבחיסון מאותו הסרוטיפ ממשיך לגרום למגפות. כך באוגוסט 2017 שלושים ושלושה ילדים בסוריה שותקו כתוצאה מהדבקה בזן הזה).
Polio programme: let us declare victory and move on.
2012,
Vashisht,
Indian J Med Ethics
קיוו כי לאחר מיגור נגיף הפוליו ניתן יהיה לבטל את החיסון. עם זאת, בשנת 2002 הצליחו לסנתז את הנגיף, מה שהפך את מיגורו לבלתי אפשרי. לכן חיסון כלל-עולמי ימשך לצמיתות. הכפייה שהופעלה ב-10 השנים האחרונות על המדינות העניות לבזבז את האמצעים הדלים על השגת מטרה שלא ניתנת להשגה – הייתה לא מוסרית.
יתרה מזאת, למרות שבהודו כבר שנה לא היה אף מקרה של פוליו, נרשמה עליה אדירה במספר מקרי שיתוק רפה חריף שלא קשור לנגיף הפוליו (NPAFP). ב-2011 נרשמו 47,500 מקרים חדשים של NPAFP – פי 12 יותר מהמצופה. במחוזות ביהאר ואוטר-פרדש, בהם מחסנים לפוליו כמעט מדי חודש, נרשמים פי 25-35 יותר מקרי NPAFP מאשר במדינות אחרות. מבחינה קלינית NPAFP לא שונה מפוליו אך הוא פי 2 יותר קטלני. כמות מקרי NPAFP נמצאת ביחס ישר לכמות מנות החיסון שניתנו. למרות שהנתונים האלה נאספו רשמית, ניתוח שלהם לא נעשה. העיקרון "לא תזיק" הופר.
מנקודת מבטה של הודו, תקציב בהיקף 2.5 מיליארד דולר שהוקצה למיגור הפוליו היה מועיל יותר אילו היה מופנה לטיהור מים, שיפור תנאים היגייניים וחיסוני שגרה. אז היה ניתן להשיג שליטה או מיגור של נגיף הפוליו כפי שקרה במדינות אחרות.
המחברים סבורים כי העלות העצומה של 8 מיליארד דולר של "תוכנית הפוליו" היא מחיר קטן בתנאי שהלקח יופנם והאנושות תלמד להיזהר מתוכניות כאלה בעתיד.
Correlation between Non-Polio Acute Flaccid Paralysis Rates with Pulse Polio Frequency in India.
2018,
Dhiman,
Int J Environ Res Public Health
התחלואה ב-NPAFP בהודו גבוהה בהרבה מהמצופה (13.3 במקום 1-2 מקרים ל-100,000). ב-2004 היא הייתה 3.11 ל-100,000, אך כבר ב-2005 גדלה פי 2. בדיוק באותה השנה התחילו להשתמש בחיסון פוליו חי-מוחלש חדש שהכיל כמות נגיף הגבוהה פי 5.
מקרה פוליו אחרון נרשם בהודו ב-2011. לאחר מכן כמות מבצעי החיסון במדינה החלה לרדת. החלה לרדת גם התחלואה בשיתוק רפה חריף.
המחברים ניתחו את נתוני השיתוק כתוצאה מהחיסון בתקופה שבין 2000 ל-2017 ומצאו כי מתוך 640,000 מקרי שיתוק ילדים 491,000 מקרים קשורים לחיסון נגד פוליו.