הפטיטיס A

אם נגד שעלת מחסנים ילדים ומבוגרים כדי להגן על התינוקות, ונגד אדמת מחסנים תינוקות כדי להגן על תינוקות שטרם נולדו, אזי נגד הפטיטיס A מחסנים תינוקות כדי להגן על המבוגרים.

אצל ילדים מתחת לגיל 6 ב-70% מהמקרים הפטיטיס A עובר ללא תסמינים. אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים ישנם תסמינים, וב-70% מהמקרים המחלה מלווה בצהבת. המחלה מעניקה חסינות לכל החיים.
קבוצות הסיכון של הפטיטיס A כוללות הומוסקסואלים, נרקומנים, מטיילים לארצות בהן קיימת תחלואה אנדמית, ועובדים עם קופים הנגועים בנגיף.
בארה"ב זמינים שני סוגי חיסונים: Havrix מתוצרת GSK ו-Vaqta מתוצרת Merck. שניהם אושרו בשנים 1995-96, ויעילותם המוצהרת 94-100%. קיים גם חיסון המשולב עם הפטיטיס B.
שני החיסונים מכילים אלומיניום (225-250 מק"ג). החיסון Harvix מכיל אלומיניום הידרוקסיד ואילו Vaqta את AAHS, אותו סוג אדג'ובנט הנמצא גם בגרדסיל. הנגיפים עבור שני החיסונים מיוצרים בתאי עובריים פיברובלסטיים (MRC-5).
בניגוד להפטיטיס B ו-C, הפטיטיס A הינו נגיף מעיים המתפשט במחזור צואה-פה, והזיהום אינו יכול להיות כרוני.
האינדיאנים חולים בשכיחות הגבוהה פי 19 מלבנים, ולטינו-אמריקאיים בשכיחות הגבוהה פי 3.

התחלואה בהפטיטיס A תלויה בתנאים סוציו-אקונומיים. התחלואה יורדת עם עליה ברמת ההכנסה, עם נגישות למיים נקיים, ותנאי תברואה נאותים.
במדינות האנדמיות כמעט כל האוכלוסיה נדבקת בגיל הילדות והזיהום עובר בצורה נטולת תסמינים, מה שמונע ביעילות את צורתו הקלינית של הפטיטיס A במתבגרים ובאוכלוסיה הבוגרת. במדינות האלה ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ על חיסון המוני.

בארה"ב יש כ-70-80 מקרי מוות בשנה כתוצאה מהפטיטיס A, כמעט כל המקרים בקרב בני 50 ומעלה. מהלך מחלה חמור שכיח יותר באנשים עם מחלות כבד על רקע אלכוהוליזם או הפטיטיס כרוני.
מספר מחוסנים לקו בתסמונת גייאן-ברה, אך אין וודאות שהדבר קשור לחיסון.

בטייוואן מחסנים את האוכלוסיה האבוריג'נית נגד הפטיטיס A מאז שנת 1995. באחד המחקרים נמצא כי התחלואה בטייוואן פחתה ביותר מפי 3 הודות לחיסון. זאת למרות שחוסנו רק 2% מהאוכלוסיה ורוב המחוסנים התגוררו בהרים או באיים מבודדים.
במחקר אחר נמצא כי רק ל-0.4% מהאוכלוסיה הלא מחוסנת היו נוגדנים להפטיטיס A. מכך המחברים מסיכים כי הפחתת התחלואה ככל הנראה חלה בשל תנאי היגייינה משופרים ולא בגלל החיסון. עם השיפור בהיגיינה גיל התחלואה האופייני סטה מהילדות לגילאים מבוגרים יותר.

ישראל הייתה המדינה הראשונה בעולם שהוסיפה בשנת 1999 את החיסון נגד הפטיטיס A ללוח החיסונים הלאומי. במשך 3 שנים שלאחר מכן התחלואה בהפטיטיס A ירדה ביותר מ-98% בילדים המחוסנים, וב-95% בכלל האוכלוסיה.
לפני החיסון ל-47% מהאוכלוסיה היהודית נמצאו נוגדנים, וכעבור 12 שנים הם נמצאו כבר ל-67%. באוכלוסייה הערבית, ל-83% נמצאו הנוגדנים ערב הכנסת החיסון, ול-88% כעבור 12 שנים. כלומר, בדומה לטייוואן, לא ניתן לקבוע שרק החיסון היה אחראי לירידה בתחלואה.

החיסון נגד הפטיטיס A כלול בלוח החיסונים הלאומי רק בשתי מדינות אירופאיות (יוון ואוסטריה), ורק ביוון הוא ממומן ע"י המדינה.

חיסונים נגד הפטיטיס A ונגד טיפוס הבטן אינם משתלמים כלכלית למבקרים במדינות האנדמיות, ואילו תרופות נגד מלריה כן משתלמות.
רק 1 מכל 2000 מבקרים נדבק בהפטיטיס A בזמן הביקור, וב-90% מהמקרים מהלך המחלה הינו קל.
לפי הערכות, באנגליה ההתחסנות נגד הפטיטיס A מנעה 0.29 מקרי מוות לשנה.

חיילים באיטליה שלהם היו נוגדנים להפטיטיס A לקו באסתמה ובנזלת אלרגית בשכיחות הנמוכה פי 2 מחיילים ללא הנוגדנים.
גם חיילים שהיו להם אחים בוגרים לקו במחלות אלרגיות בשכיחות נמוכה יותר. מכך משתמע כי הפטיטיס A אינו הזיהום היחיד המפחית את הסיכון למחלות אלרגיות.
בשנות ה-70 הפטיטיס A היה מחלה אנדמית באיטליה. בדרך כלל נדבקו בו בגיל הילדות והזיהום היה נטול תסמינים קליניים.
גם מחקרים אחרים שנעשו בעשורים האחרונים במדינות שונות מגלים קשר הפוך בין הימצאות הנוגדנים להפטיטיס A לבין אלרגיות. בשנות ה-70 בארה"ב הנוגדנים נמצאו בשכיחות גבוהה יותר בקרב האוכלוסיה המבוגרת מאשר אצל הצעירים, כאשר הצעירים סבלו בשכיחות גבוהה יותר ממחלות אטופיות.

ילדים שלא היו להם נוגדנים להפטיטיס A לקו באסתמה ונזלת אלרגית בשכיחות הגבוהה פי 9.
ילדים שלא היו להם נוגדנים להפטיטיס В לקו במחלות אלרגיות בשכיחות הגבוהה פי 6. עוד: [1].

מקובל לחשוב שזיהום הפטיטיס A המתפתח תוך כדי מחלה זיהומית אחרת בחולים כרוניים בהפטיטיס B ו-C מוביל לכשל בכבד ולסיכון גבוה למוות. אך במקביל מדווח שהזיהום בהפטיטיס A יכול לגרום להחלמה מלאה או זמנית מהפטיטיס כרוני. לא ברור מהם המנגנונים של התופעה הזו.
כאן מתואר מקרה של נרקומן בן 24 שלקה בהפטיטיס C כרוני. הוא אכל דג נא, חלה בהפטיטיס A ולאחר מכן החלים מהפטיטיס C.
ככל הנראה אינטרפרון גמא (ציטוקין המופק ע"י תאי Th1) הוא זה שאחראי לתופעה. רמתו עלתה משמעותית לאחר ההדבקה בהפטיטיס A.
מדווחים גם מקרי דיכוי הפטיטיס B תוך כדי התחלואה בהפטיטיס A:
[1], [2], [3].

עד לשנת 1966 כל סוגי הפטיטיס כונו "הפטיטיס נגיפי".
כאן מתארים 3 מקרי הפטיטיס נגיפי אצל חולים בלימפומת הודג'קין. בשני מקרים אחרי הידבקות בהפטיטיס A הלימפומה נעלמה, אך חולה שלישי נפטר.
המחברים ששאפו השראה מהמקרים האלה הדביקו בהפטיטיס 21 מתנדבים החולים בלימפומת חודג'קין. לפי תוצאות מוקדמות למועד כתיבת המאמר 13 חלו בהפטיטיס ול-7 מתוכם חל שיפור בתסמיני לימפומה. למועד כתיבת המאמר לא נפטר אף משתתף.

לפני אישור החיסון התחלואה בהפטיטיס A בארה"ב עמדה על כ-10 ל-100,000, והתמותה עמדה על 1 ל-3 מיליון. ב-1999 החלו לחסן ב-11 מדינות ארה"ב שבהן התחלואה הייתה גבוהה יותר מ-20 ל-100,000. ב-2006 החיסון נוסף ללוח החיסונים הלאומי. באותה נקודת הזמן התחלואה בהפטיטיס A עמדה על 1:100,000, והתמותה עמדה על 1 ל-10 מיליון. כמעט כל הנפטרים היו בני מעל 50 שסבלו ממחלות רקע נוספות.

לא קיימים קריטריונים מקובלים לאבחון מחלות אוטואימוניות כתוצאה מחיסונים. מחלות אוטואימוניות מתפתחות זמן ממושך לאחר החיסונים ולכן קשה לקבוע קשר סיבתי. החיסונים מכילים אדג'ובנטים, חומרים משמרים, אנטיגנים ומרכיבים אחרים שכל אחד מהם מסוגל לגרום או להחמיר תגובות אוטואימוניות.
המחברים חיסנו 40 ילדים נגד הפטיטיס A, ול-25% מהם נוצרו נוגדנים אוטואימוניים. ילד אחד סבל מליקופניה (ירידת רמת לייקוציטים) זמנית. שנה לאחר החיסון לשניים מהילדים עדיין נמצאו נוגדנים אוטואימוניים.

בניסויים הקליניים של Vaqta בתור הפלסבו השתמשו באלומיניום. תוך 14 ימים מהחיסון ל-1%-10% מהמחוסנים נצפו תופעות כגון: דלקת לחמית, דלקת אוזן תיכונה, אנורקסיה, הפרעות שינה ומחלות שונות אחרות, ולמבוגרים נצפו גם הפרעות במחזור (לנשים) וכאבי גב.
תופעות לואי חמורות נצפו אצל 0.7% מהמחוסנים. לדעת עורכי הניסוי רק ב-0.1% התופעות האלה היו קשורות לחיסון.
בניסויים הקליניים של Harvix בתור הפלסבו השתמשו בחיסון נגד הפטיטיס B . ל-0.9% מהמחוסנים נרשמו תופעות לוואי חמורות.

ב-2015-2016 כמות מקרי הפטיטיס A בגרמניה (אשר עד אז ירד בהתמדה) עלתה ב-45%, והגיל הממוצע של החולים ירד משמעותית. הסתבר שהסיבה לכך היא מיליון הפליטים אותם גרמניה קלטה.

ב-2001 הועדה המייעצת בסן דייגו, קליפורניה, הדגישה את הצורך בהגדלת מספר תאי השירותים הציבוריים במרכז העיר. ב-2010 פותחה תוכנית מימון לנושא.
ב-2016 הותקנו שתי יחידות. אחת נסגרה מאוחר יותר בשל הוצאות אחזקה ומחשש מפני פשיעה, ורק יחידה אחת נותרה פעילה ב-2017. בסה"כ היו בסן דייגו 8 יחידות שירותים ציבוריים, אך רק 3 מהן היו פתוחות מסביב לשעון.
בסן פרנסיסקו, שם מספר מחוסרי בית דומה לסאן דייגו, ישנן 25 יחידות שירותים ציבוריים וכולן פתוחות מסביב לשעון.
ב-2017 התרחשה בארה"ב התפרצות הפטיטיס A, כשהחולים היו בעיקר מחוסרי בית בסן דייגו, שם יותר מ-500 איש חלו ו-20 נפטרו. בעקבות ההתפרצות הותקנו בעיר 16 יחידות שירותים ניידים.
בשל החשש מפני הפטיטיס A, השלטונות כיום שמים במעצר את מי שמחלק מזון לחסרי בית בפרברי סן דייגו.

ב-2016-17 בערים אירופאיות גדולות התרחש גל של התפרצויות הפטיטיס A. הרוב המוחלט של החולים היו הומוסקסואלים. באנגליה נרשמו 37 מקרים.

בבי"ח בברצלונה נרשמו 46 מקרים, מתוכם 96% היו בקרב גברים, ו-67% הגדירו עצמם הומוסקסואלים. המחברים כותבים כי גורם סיכון עיקרי הוא מגע אורלי-אנאלי תוך קיום יחסי מין, וגם שהתפרצויות הפטיטיס A הקודמות נרשמו באירופה בין 2008 ו-2011, ושבשל התפרצויות אלה הפטיטיס A הוגדר כמחלה המועברת ביחסי מין.

התפרצות בברלין, 38 מקרים, מתוכם 37 גברים, 30 דיווחו על יחסי מין הומוסקסואליים. גם האישה שבחבורה דיווחה על קיום יחסי מין לסביים. אחד החולים חוסן 11 חודשים לפני שחלה.
התפרצות ברומא ופרבריה, 513 מקרים, מתוכם 87.5 גברים. [1]
התפרצות בתל אביב. 19 מקרים, מתוכם 17 הומוסקסואלים. [1]
ב-16 מדינות אירופאיות נרשמו כ-1500 מקרי הפטיטיס A, וכן 2660 מקרים לא מאומתים, בעיקר בקרב ההומוסקסואלים.
מאז ינואר ועד אוגוסט 2017 נרשמו כ-11,200 מקרי המחלה באירופה, בעיקר בקרב ההומוסקסואלים.
ארגון הבריאות העולמי מדווח גם על התפרצות הפטיטיס A בקרב ההומוסקסואלים בצ'ילה.

והכל החל במצעד הגאווה באמסטרדם ב-2016, אשר השתתפו בו חצי מיליון מבקרים. בסה"כ נרשמו בהולנד 48 מקרים, כולם בקרב גברים.
התפרצות באוסקה, יפן. 13 מקרים, כולם הומוסקסואלים. קשורה למצעד הגאווה באמסטרדם.

התפרצות הפטיטיס A בליון, צרפת, במחצית הראשונה של 2017. 46 מקרים, מתוכם 38 גברים, 33 הומוסקסואלים, 15 נשאי HIV. הרוב היו מחוסנים או שהיו להם נוגדנים.
על פי המודל הקיים מספיק ש-70% מהאוכלוסיה תהיה חסינה מפני הפטיטיס A על מנת למנוע את התפשטות המחלה בקרב ההומוסקסואלים. המחברים סבורים ש-70% זה לא מספיק.
כמו כן מדווח שמכיוון שניתן להידבק בהפטיטיס A גם בעת שימוש חוזר של מחטים, הזרקת סמים בעת מגע הומוסקסואלי (slamming, תופעה שצוברת תאוצה בקבוצות מסוימות של הומוסקסואלים) אף היא מגדילה את הסיכון לחלות. עוד: [1], [2].

התפרצות הפטיטיס A בטייוואן. יותר מ-1000 מקרים, מהם 70% הומוסקסואלים. 60% נשאי HIV, יותר מ-60% חולי עגבת, זיבה או שיגלוזיס.
אין שום איזכור לכך שבכל התפרצויות האלה מישהו נפטר מהפטיטיס A.

ב-VAERS רשומים 139 מקרי מוות אחרי החיסון הפטיטיס A, וכמו כן 841 מקרי נכות לצמיתות, ויותר מ-8000 תופעות לוואי חמורות. לפני תחילת ההתחסנות כמעט ולא נרשמו בקרב ילדים מקרי מוות כתוצאה מהפטיטיס A