ויטמין A
הנה סרטון קצר עם קטעים מתוכניות טלויזיה של שנות ה-50 וה-60, מהם ניתן להתרשם מהתפיסה של חצבת בזמנים שלפני החיסון. די דומה לתפיסה של אבעבועות רוח לפני 20 שנה. כמובן שבימינו, כשקיים החיסון, גם אבעבועות רוח הופכת משנה לשנה למחלה יותר ויותר מסוכנת ואפילו לפי מקורות מסויימים לקטלנית. כך קרה גם עם החצבת.
הסרטון המעניין הזה מנתח את תהליך השינוי של תפיסת החצבת.
חצבת מסוכנת במצבים של תת תזונה ומחסור בויטמין A, ולכן היא אכן הייתה קטלנית במאה ה-19 ובמחצית הראשונה של המאה ה-20. היא קטלנית גם היום במדינות עולם שלישי. במדינות המפותחות לעומת זאת חצבת מסוכנת הרבה פחות משפעת, עוברת יחסית בקלות, מעניקה חסינות לכל החיים וכפי שנראה בהמשך מגינה ממחלות מסוכנות בהרבה.
Intensive vitamin therapy in measles.
1932,
Ellison,
BMJ
בשנות ה-20 של המאה הקודמת החלו להופיע מחקרים המראים כי ויטמין A מגן מפני מחלות זיהומיות. חולדות שלא קיבלו ויטמין A סבלו מניוון בלותות הרוק והרירית, ולאחר מכן הרקמות האלה הזדהמו בחיידקים והחולדות מתו. ב-1931 התגלה כי ויטמין A מגן מפני אלח דם שלאחר לידה. באותה תקופה קראו לויטמין A "ויטמין נוגד-זיהומים" [1].
נגיף החצבת תוקף את תאי האפיתל. כאשר קיים חוסר בויטמין A התאים האלה מתנוונים מה שמאפשר לחיידקים שבדרך כלל אינם מזיקים לפגוע בהם ולזהם את ריאות, העור, האוזן התיכונה ואת מערכת העיכול – מה שמביא לסיבוכים של החצבת.
באנגליה החצבת מסוכנת בעיקר לילדים מהמעמד העני, שהמזון שלהם דל בשומנים (ולפיכך גם בויטמינים A ו-D).
600 ילדים שהגיעו לבית חולים בלונדון עם חצבת חולקו לשתי קבוצות בצורה אקראית. מחציתם קיבלו ויטמינים A ו-D כשמן דגים (בחסות האדיבה של Glaxo Laboratories – לימים GSK).
התמותה בקרב הילדים שקיבלו את הויטמינים הייתה 3.7% ובקרב אלה שלא קיבלו – 8.7%.
לאחר הניסוי המוצלח הזה לטיפול בחצבת, ויטמין A פשוט נשכח.
Vitamin A supplements and mortality related to measles: a randomised clinical trial.
1987,
Barclay,
BMJ
רק לאחר 50 שנה ויטמין A התגלה מחדש, אחרי שהסתבר כי באינדונזיה התמותה מחצבת בקרב הילדים אפילו עם מחסור קל בויטמין A היתה גבוהה פי 4, ובקבוצות גילאים מסויימות היתה גבוהה פי 8 עד 12. כמו כן הסתבר כי תיסוף של ויטמין A מוריד את התמותה ב- 34%. בדו"ח אירגון הבריאות העולמי לשנת 1968 נטען כי אין דבר המזוהה עם יותר עם מחלות זיהומיות מאשר מחסור בויטמין A.
חצבת מורידה את רמות הויטמין A אפילו אצל ילדים שתזונתם טובה. רמות הויטמין יורדות אצלם מתחת לרמות של ילדים הסובלים מתת תזונה שלא חלו בחצבת.
החוקרים ביצעו מחקר אקראי בקרב ילדים שחלו בחצבת בטנזניה. רבע מהילדים סבלו מתת תזונה (14% מתת תזונה חמורה), ורק כשליש מהילדים היו בעלי משקל הגבוה מ-80% מהמשקל הנורמלי. רבים סבלו מאנמיה. ל-91% מהילדים רמת ויטמין A הייתה נמוכה מ- 0.56umol/l (היום הרמה התקנית עומדת על- 1.75umol/l).
בקרב ילדים שלא קיבלו ויטמין A התמותה היתה 13%. בקרב אלה שקיבלו 400,000IU ויטמין A התמותה היתה 7%. בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים הויטמין הוריד את התמותה ב-87%. ילדים הסובלים מתת תזונה נפטרו מחצבת פי כמה וכמה מילדים שאכלו טוב יותר, וזאת בלי קשר לויטמין A.
בעקבות המחקר הזה ארגון הבריאות העולמי המליץ על מתן ויטמין A לילדים החולים בחצבת, אך רק במקומות בהם התמותה ממנה עלתה על 1%. המינון המומלץ היה 100-200 אלף IU, בהתאם לגיל, אף על פי שבמחקר נעשה שימוש במינון 400,000IU.
A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles.
1990,
Hussey,
N Engl J Med
מחקר אקראי כפול סמיות בדרום אפריקה בהשתתפות 189 ילדים. בניגוד לטנזניה, בדרום אפריקה מחסור חמור בויטמין A הוא נדיר ביותר. ובכל זאת נמצא כי רמת ויטמין A אצל ילדים החולים בחצבת הייתה מאוד נמוכה (0.4umol/l בממוצע, פחות מ- 0.7umol/l אצל 92% מהילדים). כמו כן היתה להם רמה נמוכה מאוד של אלבומין וחלבון קושר רטינול. כל הילדים היו משכונת עוני.
ילדים שקיבלו ויטמין A במינון 400,000IU הבריאו מדלקת ריאות ומשלשול פי 2 מהר יותר וחלו בדלקת גרון פי 2 פחות. מתוך 12 הילדים שנפטרו 10 קיבלו פלסבו. כל הילדים בעלי רמת ויטמין הגבוהה מ-0.7 umol/l שרדו.
החוקרים מסיקים שיש לתת ויטמין A לכל הילדים שחלו בחצבת בלי קשר לאיזור מגורים, זאת בניגוד להמלצת אירגון הבריאות העולמי, וכן יש להגדיל את המינון ל- 400,000IU – זאת מכיוון שיעילות מינונים נמוכים יותר לא הוכחה.
Vitamin A levels in children with measles in Long Beach, California.
1991,
Arrieta,
J Pediatr
החוקרים בדקו את רמת ויטמין A ב-20 ילדים עם חצבת בקליפורניה, ולהפתעתם, למחציתם היתה רמה נמוכה של הויטמין (פחות מ-0.7), למרות שכולם אכלו היטב. בקבוצת ביקורת של ילדים שלא נדבקו היו רמות תקינות של הויטמין. בקבוצת ביקורת נוספת בה היו ילדים שחלו במחלות זיהומיות אחרות, ל-30% מהילדים היתה רמה נמוכה של הויטמין. לכל החולים בחצבת היו גם רמות נמוכות של אלבומין וחלבון קושר רטינול.
החוקרים מסיקים כי אי אפשר להניח עוד שלילדים אמריקנים שתזונתם טובה, רמת ויטמין A בזמן חצבת לא יורדת. כמו כן יש יסוד להניח שרמת ויטמין A קטנה גם במחלות זיהומיות אחרות.
Vitamin A levels and severity of measles. New York City.
1992,
Frieden,
Am J Dis Child
מדדו רמות ויטמין A ב-89 ילדים החולים בחצבת בניו יורק, כולם מתחת לגיל שנתיים, והשוו לקבוצת ביקורת. ל-22% היתה רמה נמוכה של הויטמין (פחות מ-0.7umol/l). ל-26% היתה רמה גבולית (0.7-0.87). ילדים עם מחסור בויטמין A סבלו לעיתים קרובות יותר מחום גבוה (מעל 40), למשך זמן רב יותר, והם נזקקו לאישפוז בתדירות גבוהה פי 2. גם ילדים עם רמה גבולית של הויטמין נזקקו יותר לאישפוז. רמות הויטמין בקבוצת ביקורת היו תקינות, רמתו הממוצעת הייתה גבוהה פי 2 מקבוצת החולים (1.9 לעומת 0.92 בהתאמה).
לשישה מהילדים שחלו היה רישום על ביצוע החיסון. תסמיני המחלה, רמות הויטמין וכמות הנוגדנים אצלם היו בדיוק כמו לילדים ללא רישום החיסון.
מחסור בויטמין A מחליש את מערכת החיסון התאית ומקטין את הפקת נוגדנים.
החוקרים מסיקים שלכמחצית מהילדים שחלו בחצבת בניו יורק רמת ויטמין A היא נמוכה או גבולית וזה גורם למחלה להיות קשה יותר. הם מציעים לתת ויטמין A גם לילדים בארה"ב ולא רק במדינות עולם שלישי.
מחקר דומה שנעשה במילואוקי.
Vitamin A for treating measles in children.
2005,
Huiming,
Cochrane Database Syst Rev
סקירה שיטתית של קוקריין בנושא השימוש בויטמין A לטיפול בחצבת. שתי מנות ויטמין A, כל אחת 200,000IU מקטינות את התמותה מחצבת ב-82%. הסיכון לדלקת אוזניים קטן ב-74%, סיכון לדלקת גרון קטן ב-47%. ויטמין A על בסיס מים יעיל יותר מהויטמין על בסיס שומן.
מנה אחת של הויטמין לא מקטינה את התמותה.
הייתכן שמינונים גבוהים יותר של הויטמין יפחיתו את התמותה עוד יותר? את זה אף אחד משום מה לא בדק.
Reduced mortality among children in southern India receiving a small weekly dose of vitamin A.
1990,
Rahmathullah,
N Engl J Med
מחקר אקראי מבוקר של השפעת ויטמין A על תמותת ילדים בדרום הודו. 15 אלף ילדים חולקו לשתי קבוצות. קבוצה אחת קיבלה ויטמין E בלבד פעם בשבוע. הקבוצה השניה קיבלה בנוסף גם ויטמין A במינון 8000IU למשך שנה. בקרב הילדים שקיבלו ויטמין A התמותה הייתה נמוכה יותר ב-54%. בקרב ילדים מתחת לגיל שנה התמותה הייתה נמוכה פי 4 מזו של ילדים שלא קיבלו ויטמין A. בקרב ילדים שסבלו מתת-תזונה (72% מכלל הילדים), ויטמין A הפחית את התמותה פי 9.
החוקרים לא ציפו לירידה משמעותית כל כך בתמותה, שכן באינדונזיה מחקר דומה הוביל לירידה בתמותה ב-11% עד 45%. אבל באינדונזיה הויטמין ניתן יחד עם מונוסודיום גלוטמט, ובהודו יחד עם חמאת בוטנים. (החוקרים כנראה שכחו שויטמין A זקוק לשומנים בשביל ספיגה אופטימלית.)
Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis.
1993,
Fawzi,
JAMA
מטא-אנליזה של השפעת ויטמין A על תמותת ילדים. הויטמין מקטין את התמותה מחצבת ב-60%, ובקרב תינוקות – ב-90%. התמותה מדלקת ריאות קטנה ב-70%.
Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from six months to five years of age.
2017,
Imdad,
Cochrane Database Syst Rev.
סקירה שיטתית של קוקריין בנושא השפעה כללית של ויטמין A על תחלואה ותמותה בילדים. תיסוף של ויטמין A מוריד את התמותה ב-12-24%. הסיכון לשילשול יורד ב- 15%, הסיכון לחלות בחצבת יורד ב-50%.
Severe measles: some unanswered questions.
1983,
Morley,
Rev Infect Dis
במדינות המפותחות החצבת היא מחלה קלה. המחברים סבורים כי זה לא דבר טוב כי הורי הילדים האלה שמקבלים החלטות בעולם הזה עלולים להחליט כי החיסון לחצבת לא ממש חשוב. אבל באפריקה מתים מחצבת פי 400 יותר, ולפיכך החיסון חשוב מאוד.
כמו כן נכתב כי ילד הסובל מתת תזונה יפריש את נגיף החצבת בכמויות גדולות פי 3 מאשר ילד במשקל רגיל. תת תזונה גורמת למהלך קשה יותר של המחלה, ומחסור בויטמין A עלול לגרום לעיוורון.
The effect of live measles vaccines on serum vitamin A levels in healthy children.
1998,
Yalçin,
Acta Paediatr Jpn
חיסון MMR, בדיוק כמו החצבת, מקטין משמעותית את רמת ויטמין A. עוד: [1]
Vitamin A and Measles.
2000,
West,
Nutr Rev
מאמר סקירה על החצבת וויטמין A. באנגליה התמותה מחצבת ירדה פי 200 בין 1908 עד 1960, לפני עידן החיסון.
המחברים טוענים שהמסורת של מתן יומי של שמן דגים (העשיר בויטמין A) כמעט עברה מן העולם באירופה ונותרה למעשה רק בנורבגיה. הם ממליצים לתת ויטמין A יחד עם החיסון.
בניגוד לויטמין A, לא קיים אפילו מחקר אחד שמוכיח כי החיסון חצבת מוריד את התמותה ממנה במדינות מפותחות. עכשיו בואו ניזכר כמה שמענו בכלי תקשורת על וטמין A וכמה על החיסון לחצבת בהקשר של "מגיפות" החצבת האחרונות.
Severe Measles, Vitamin A Deficiency, and the Roma Community in Europe.
2012,
Melenotte,
Emerg Infect Dis
רמת ויטמין A באוכלוסיה הצוענית נמוכה, לכן התחלואה בחצבת קשה יותר בקרבם. קבוצות הגיל בהן יש את עיקר המקרים הן תינוקות עד גיל שנה ומבוגרים. תנאי המחיה של הצוענים הינם ירודים ומתאפיינים בצפיפות ותת-תזונה.
מחקר אחר מדווח כי לצוענים יש מחסור בויטמינים A, C ו-E. מסתבר גם ש-78% מהאימהות הצועניות מעשנות.
כלומר באירופה אפילו ילד בתת תזונה עם רמה נמוכה של ויטמין A כנראה לא ימות מחצבת. כדי שזה יקרה הוא גם צריך להיות מדוכא מערכת חיסון (בדרך כלל במושג זה מתכוונים לחולי סרטן שעוברים כימותרפיה וחולים במחלות גנטיות נדירות), ולילד כזה בין כה תהיה התויית נגד לחיסון.
In vitro inhibition of mumps virus by retinoids.
2013,
Soye,
Virol J
ויטמין A מדכא התרבות של נגיף החזרת in vitro.
Klenner [השתמשhttps://www.seanet.com/~alexs/ascorbate/194x/klenner-fr-southern_med_surg-1949-v111-n7-p209.htm] בוויטמין C כדי לטפל בחזרת ובסיבוכיה.