פנאומוקוק

פנאומוקוק הוא חיידק נפוץ אשר (כמו גם המופילוס אינפלואנזה) מסוגל לגרום לדלקת קרום המוח ולמחלות פולשניות אחרות. אחרי שהחיסון נגד Hib הוכנס לתוכנית החיסונים, התחלואה בהמופילוס אינפלואנזה ירדה, ואילו התחלואה בפנאומוקוק עלתה. אבל אם התמותה כתוצאה מדלקת קרום המוח הנגרמת ע"י Hib עומדת על 3%, הרי שהתמותה כתוצאה מדלקת קרום המוח פמאומוקוקית מהווה כבר 19%.

פנאומוקוק (Streptococcus pneumoniae) נמצא בלוע האף של 5%-90% מאנשים בריאים. בקרב תלמידי בתי ספר החיידק נמצא אצל 20%-60%, בקרב חיילים – אצל 50%-60%, ובקרב מבוגרים שאינם הורים – אצל 5%-10%. הקשר בין נשאות של פנאומוקוק לבין חסינות טבעית מפניו לא נחקר בצורה טובה.
הפנאומוקוק יכול לגרום לדלקת ריאות, זיהום דם חיידקי ודלקת קרום המוח. סטטיסטיקה מדויקת של תחלואה במחלות הנגרמות ע"י הפנאומוקוק לא מתנהלת, אך לפי הערכות מדי שנה חולים בארה"ב 400,000 איש בדלקת ריאות פנאומוקוקית (שיעור תמותה 5%-7%), 12,000 איש בזיהום דם חיידקי (שיעור תמותה - 20%, ובקרב קשישים - 60%), ו-3000-6000 בדלקת קרום המוח (שיעור תמותה 8% בקרב הילדים ו-22% בקרב בוגרים).
גורמי הסיכון לזיהום פנאומוקוק פולשני כוללים עישון, לוקמיה, HIV ומצבים מדכאי חיסון אחרים, כריתת טחול, שתלים קוכליאריים, אי-ספיקת כליות, מחלות כבד ומחלות כרוניות אחרות. הסיכון לזיהום פולשני גבוה יותר בתושבי אלסקה האבוריג'נים, אפרו-אמריקאים ושבטים אינדיאניים מסוימים.
עם הירידה בתחלואת Hib הפנאומוקוק הפך בארה"ב לסיבה העיקרית של דלקת קרום המוח חיידקית בילדים מתחת לגיל 5.
קיימים 92 סרוטיפים של הפנאומוקוק. עשרת הסרוטיפים הנפוצים ביותר גורמים ל-62% של זיהומים פולשניים.
החיסון המצומד הראשון נגד פנאומוקוק אושר בשנת 2000 וכלל 7 סרוטיפים (פרבנר / PCV7). בשנת 2010 אושר חיסון נגד 13 סרוטיפים (פרבנר 13 / PCV13). קיים גם חיסון פוליסכרידי נגד 23 סרוטיפים שאושר ב-1983 וכיום ניתן לקשישים. הוצב יעד להגיע להיקף חיסוני של 90% בקרב קשישים לקראת 2020. מנה של PCV13 מומלצת גם לקשישים, אך ב-2018 הייתה כוונה לשקול מחדש את ההמלצה.
העמידות של פנאומוקוק לפניצילין וסוגי אנטיביוטיקה אחרים הייתה נפוצה מאוד. לאחר תחילת התחסנות ב-PCV7 העמידות קטנה אך לאחר מכן גדלה שוב. בשנת 2008 ההגדרה של עמידות לפניצילין שונתה וכיום רוב הסרוטיפים מוגדרים כניתנים לטיפול ע"י פניצילין. הסתבר שעמידות קלינית שונה מעמידות in vitro.
החיסונים מכילים אלומיניום ופוליסורבט 80. ניתנים בדרך כלל בגילאי חודשיים, 4, 6 ו-12 חודשים.

הנקה מקושרת לירידה של 73% בסיכון לזיהום פנאומוקוקי.
כאן מדווח כי הסיכון לאשפוז עקב דלקת ריאות (לא רק פנאומוקוקית) גבוה פי 17 עבור תינוקות שלא יונקים לעומת תינוקות יונקים, וגבוה פי 61 עבור תינוקות לא יונקים מתחת לגיל 3 חודשים.

עישון מקושר לעליה פי 4.1 בסיכון לזיהום פנאומוקוקי פולשני במבוגרים, ועישון פסיבי לעליה פי 2.5.
מחלת רקע כרונית מקושרת לעליה פי 2.6 בסיכון. מבוגרים שאינם בעלי השכלה תיכונית חולים פי 2.8 יותר, ובעלי השכלה תיכונית חולים פי 2 יותר מבעלי השכלה גבוהה.

הסיכון של אדם בוגר לחלות בזיהום פנאומוקוקי פולשני הינו 8.8 ל-100,000. רוב החולים הם קשישים. סכרת מעלה את הסיכון פי 3.4, מחלות לב כרוניות - פי 6.4, מחלות ריאה כרוניות - פי 5.6, סרטן – פי 23, איידס – פי 48, לוקמיה – פי 38, אלכוהוליזם – פי 11. התמותה מזיהום פנאומוקוקי פולשני גבוהה פי 2.8 בקרב חולים במחלות כרוניות.
אפרו-אמריקאים בריאים חולים פי 2.3 יותר מלבנים בריאים. אפרו-אמריקאים אלכוהוליסטים חולים פי 6 יותר מאלכוהוליסטים לבנים. אפרו-אמריקאים עם איידס חולים פי 9 יותר מלבנים עם איידס.

שהיה בגן ילדים קשורה לעליה של פי 36 בסיכון לזיהום פנאומוקוקי ופי 8.8 בסיכון לדלקות אוזן תיכונה מרובות בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים.

בארה"ב התחלואה בזיהומי פנאומוקוק פולשניים בילדים מתחת לגיל 6 גבוהה פי 3-6 מאשר במדינות אירופיות. התחלואה בארה"ב אף יותר גבוהה מאשר באוסטרליה וניו זילנד.
עובדה זו מוסברת ככל הנראה ע"י כך שבארה"ב מבצעים בדיקות דם להימצאות חיידקים לכל הילדים מתחת לגיל 3 עם חום של 39 מעלות ומעל, ולכל מי שנתגלו אצלו רמות לויקוציטים גבוהות (הם מקבלים גם אנטיביוטיקה). באירופה, לעומת זאת, הבדיקות האלה מבוצעות בדרך כלל רק במאושפזים. מכיוון שרוב מקרי זיהומי פנאומוקוק פולשניים הם זיהומי דם זמניים שלא מצריכים אשפוז, במדינות האירופאיות הם לרוב לא מאובחנים.

השימוש באנטיביוטיקה מעלה את הסיכון לזיהום פנאומוקוקי מאוחר יותר, וכן את הסיכון לזיהום ב-Hib, דלקת קרום המוח, זיהומי סטפילוקוק זהוב, סלמונלה וקמפילובקטר, טיפוס הבטן, סמטיות, דלקות שד, מחלות נגיפיות של דרכי נשימה וזיהומים בדרכי השתן.

בעלי הכנסה נמוכה סובלים מזיהומים פנאומוקוקיים פי 2 יותר מבעלי הכנסה בינונית ופי 3 יותר מבעלי הכנסה גבוהה.

האפרו-אמריקאים סובלים מזיהומים פנאומוקוקים פי 3.3 יותר מהלבנים, ובקבוצת גיל 40-49 פי 12 יותר. הגיל החציוני של החולים נמוך בקרב השחורים ב-27 שנים ביחס ללבנים.
בעלי הכנסה נמוכה חולים יותר. תושבי ערים חולים יותר מתושבי פרברים.
כמעט מחצית מהאפרו-אמריקאים שחלו בזיהום הם נשאי HIV. איידס מעלה את הסיכון לזיהום פנאומוקוקי פי 100 עד 300.
המחברים מסיקים כי נדרש לחסן צעירים ובעלי הכנסה נמוכה שמתגוררים בערים. ולמרות שהאוכלוסיה האפרו-אמריקאית היא בעיקר זו שסובלת מפנאומוקוק, יש לחסן גם את הלבנים, כי גם בקרב הלבנים יש עניים. אך מכיוון שניסיון לחסן רק קבוצות סיכון כבר בוצע בעבר ונכשל, המחברים סבורים שנדרש לחסון את כל האוכלוסיה.

בין 1992 ל-1994 שיעור התחלואה בפנאומוקוק עלה בפינלנד פי 2 בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים ופי 3 בקרב ילדים מתחת לגיל 16. המחברים מקשרים נתון זה להעלמות Hib.

בין 1982 ל-1992 עלתה התחלואה בזיהום דם ודלקת קרום המוח כתוצאה מפנאומוקוק פי 2.3.

בין 1990 ל-1995 עלה פי 2.6 שיעור התחלואה בזיהום דם פנאומוקוקי בקרב בוגרים בשבדיה. תופעה דומה נצפתה בנורבגיה.

ב-1994 בארה"ב, 22% מתוך דלקות ריאות שנגרמו ע"י הפנאומוקוק היו מלווים בסיבוכים. ב-1999 כבר 53% מדלקות ריאות היו מלווים בסיבוכים.

תוך 5 שנים לאחר תחילת התחסנות נגד Hib, עלה שיעור התחלואה בזיהום דם פנאומוקוקי בפילדלפיה פי 2 (מ-38 ל-73 מקרים בשנה). שיעור התחלואה בזיהום דם מהמופילוס אינפלואנזה ירד מ-34 ל-9 מקרים בשנה, ושיעור התחלואה בזיהום דם מנינגוקוקי לא השתנה ונשאר על 3 מקרים בשנה.
התחלואה בדלקת קרום מוח פנאומוקוקית עלתה ב-50% (מ-5.2 ל-7.6 מקרים בשנה). התחלואה בדלקת קרום מוח המופילית ירדה מ-18 ל-5.6 מקרים בשנה, ואילו התחלואה בדלקת קרום המוח מנינגוקוקית לא השתנתה (3 מקרים בשנה).

הפנאומוקוק משמיד את המופילוס אנפלואנזה in vitro. זאת מכיוון שפנאומוקוק מפיק מי חמצן. כמו כן הפנאומוקוק מדכא את חיידק המנינגוקוק שגם הוא נקטל בהשפעת מי חמצן, אם כי נדרש לשם כך ריכוז גבוה יותר. ישנה קורלציה בין הפקת מי חמצן ע"י פנאומוקוק לבין תכולת חמצן בסביבה.
חיידקים נוספים שמפיקים מי חמצן הם לקטובצילוס וסטרפטוקוק אורלי.
חיידקים נוספים אשר נקטלים בהשפעת מי חמצן הם סטפילוקוק זהוב, גונוקוק (חיידק הגורם לזיבה) ודיפתיריה.

אף שהפנאומוקוק משמיד את המופילוס אינפלואנזה in vitro, בניסוי in vivo בעכברים התקבלה תוצאה הפוכה. למרות שפנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה מתיישבים בלוע כל אחד בנפרד, בנשאות משותפת הפנאומוקוק נעלם במהירות ונשאר רק המופילוס אינפלואנזה. מסתבר שהמופילוס אינפלואנזה משפיע על נויטרופילים (סוג של פאגוציטים) אשר משמידים את חיידקי הפנאומוקוק. הנויטרופילים בפני עצמם לא מצליחים לקטול את הפנאומוקוק באותה היעילות כמו בנוכחות המופילוס אינפלואנזה. טרם ידוע כיצד המופילוס אינפלואנזה משפיע על הנויטרופילים.
המחברים מסיקים כי השימוש באנטיביוטיקה או בחיסון המיועד למיגור פתוגן יחיד מסוגל לשנות באופן לא מכוון את יחסי הגומלין התחרותיים של מערכות מיקרואורגניזמים מורכבות.

בניסוי קליני של חיסון הפנאומוקוק בהולנד התברר כי ישנה קורלציה הפוכה בין נשאות של הפנאומוקוק מסרוטיפים שבחיסון לנשאות של סטפילוקוק זהוב. לא נמצאה קורלציה בין סרוטיפים שלא בחיסון לסטפילוקוק זהוב.
הסיכון לדלקת האוזן התיכונה שנגרמה ע"י סטפילוקוק זהוב עלה אחרי קבלת החיסון.

גם בניסוי אחר שנערך בישראל הסתבר שישנה קורלציה שלילית בין נשאות של הפנאומוקוק (במיוחד מהסרוטיפים שבחיסון) לבין נשאות של סטפילוקוק זהוב בילדים.

מי חמצן שמופקים ע"י הפנאומוקוק משמידים גם את הסטפילוקוק הזהוב.

לאחר חיסון נגד פנאומוקוק נצפית עליה זמנית בנשאות של סטפילוקוק זהוב.

בדרכי נשימה עליונות של המחוסנים נגד פנאומוקוק חיים פחות חיידקי פנאומוקוק מסרוטיפים שלא כלולים בחיסון, אך יותר חיידקים של המופילוס אינפלואנזה ושל סטפילוקוק זהוב, וכן הרבה יותר חיידקים אנארוביים (Veilonella, Prevotella, Bacteroidetes, Leptotrichia, Actinomyces, Rothia, Neisseria, Fusobacterium, Megasphaera) וסטרפטוקוקים. ידוע שכמה סוגי חיידקים מתוך הרשימה הזו מעלים את הסיכון לדלקת האוזן התיכונה.
גם חוסר איזון בקטריאלי זמני מעלה את הסיכון לדלקת האוזן התיכונה.
למטופלים באנטיביוטיקה היה פי 4 פחות corynebacterium ו- dolosigranulum, ופי 6.3 יותר סטפילוקוק זהוב.

ישנה קורלציה הפוכה בין נשאות של פנאומוקוק לנשאות של המופילוס אינפלואנזה ושל סטפילוקוק זהוב.
ישנה קורלציה הפוכה בין נשאות של המופילוס אינפלואנזה לנשאות של פנאומוקוק ושל סטפילוקוק זהוב.
המחברים מסיקים כי הכחדת הפנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה ע"י חיסונים מסוגלת להעלות את הסיכון לדלקת האוזן התיכונה הנגרמת ע"י סטפילוקוק זהוב, וגם שקשה מאוד לחזות את תוצאות שיטת ההתערבות הנ"ל בבריאות הציבור, וחייבים לנהוג במשנה זהירות בפיתוח שיטות התערבות בהתיישבויות חיידקיות בדרכי נשימה עליונות.

MRSA זהו חיידק סטפילוקוק זהוב מהסוג העמיד לרוב סוגי אנטיביוטיקה, המכונה גם superbug. זיהום מסוג זה קשה מאוד לטיפול. עד לפני שנות השמונים כמעט ולא נרשמו מקרי MRSA, בשנות השמונים אפשר היה להדבק בזיהום בבתי החולים בלבד, ומשנות ה-90 הזיהום "התפשט" גם מחוץ לכותלי בתי החולים.
מידי שנה כ-11,000 אמריקאים מתים כתוצאה מסטפילוקוק זהוב, ו-5,500 כתוצאה מ-MRSA. כמות מקרי המוות כתוצאה מפנואמוקוק נמוכה פי 3.

העובדה שהפנאומוקוק מפיק מי חמצן ובכך מחטה ומשמיד את הסטפילוקוק הזהוב וחיידקים אחרים הייתה ידועה עוד ב-1922. גם הסטרפטוקוק מפיק מיי חמצן. כמו כן, הסטרפטוקוק הנמצא ברוק מדכא את חיידק הדיפתריה הודות לאותם מי חמצן שהוא מפיק.

ב-1915 נמצא שהמצאות הפנאומוקוק בדרכי נשימה עליונות מכחידה לגמרי את המנינגוקוק וחיידקים אחרים. גם הסטרפטוקוק מדכא את המנינגוקוק.
המחבר כותב שתרופות נוגדות זיהומים לא תמיד יעילות נגד המנינגוקוק, כיוון שאין להן גישה לכל החיידקים, ומשער ששיטה יעילה יותר לטפל בנשאי מנינגוקוק היא השתלת הפנאומוקוק. הוא ביצע את ההליך באחד מעמיתיו ובחמישה מתנדבים נוספים. למרות כמות גבוהה של החיידקים שהושתלו, הם לא שרדו בחמישה מתוך שישה משתתפי הניסוי. במשתתף הנוסף השיטה הצליחה ודיכאה את המנינגוקוק, אך שההשפעה נמשכה רק יומיים.

החיסון הפוליסכרידי אושר בארה"ב ב-1977. הוא מיועד בעיקר לקשישים, לחולים כרוניים ולקבוצות סיכון אחרות (למשל לאינדיאנים).
המחברים מנתחים את כל המחקרים שפורסמו בנושא ומסיקים שאין שום עדות לכך שהחיסון יעיל עבור קבוצת אוכלוסיה כלשהי.
ה-FDA אישר את החיסון על סמך מחקרים משנות ה-30 וה-40, שנערכו על כורים במכרות זהב בדרום אפריקה ובתושבי הרים של גינאה החדשה. ניסויים קליניים אקראיים שפורסמו אחרי שהחיסון אושר הראו יעילות אפסית. החיסון הזה יעיל הכי פחות עבור קבוצות הסיכון שלהן הוא מיועד – קשישים וחולים מדוכאי חיסון. למרות שקיימת המלצה למתן מנת דחף כעבור 6 שנים מהחיסון, אין כל עדות לכך שהמנה השניה יעילה יותר מהראשונה. עוד: [1], [2].

אחרי תחילת ההתחסנות התחלואה בזיהום דם פנאומוקוקי ירדה משמעותית בקרב קשישים ובמעט בקרב ילדים. התחלואה בדלקת קרום מוח פנאומוקוקית ירדה פי 3. אלה הנתונים שהמחברים מספקים בתקציר המאמר.
הם לא מתעכבים על העובדה שהכמות הכללית של דלקת קרום המוח חיידקית לא השתנתה, וכמות מקרי זיהומי דם חיידקיים רק עלתה.

הצטברות מוגלה מסביב לריאות - זהו סיבוך של דלקת ריאות שמתרחש ב-3% של המקרים, ובשליש ממקרי דלקת ריאות פנאומוקוקית.
בין 1997 ו-2006 השכיחות לסיבוך הזה עלתה בארה"ב ב-70%, זאת למרות ירידה בשכיחות דלקות ריאות חיידקית וזיהומי פנאומוקוק. בקרב ילדים עד גיל 5 כמות האשפוזים בעקבות הסיבוך הזה עלתה ב-100%.
התחלואה בדלקות ריאות חיידקית ירדה ב-13%. התחלואה בזיהומי פנאומוקוק פולשניים ירדה ב-50%. הכמות הכללית של סיבוכי דלקות ריאות עלתה ב-44%.

בצרפת, לאחר תחילת התחסנות נגד פנאומוקוק כמות מקרי דלקת קרום המוח פנאומוקוקית עלתה ב-34% (מ-0.93 ל-1.25/100,000).

לא נרשם הבדל בכמויות הנוגדנים לפנאומוקוק בלא-מחוסנים ובמחוסנים בחיסון המצומד או הפוליסכרידי (פפואה – גינאה החדשה).

בפיליפינים יעילות החיסון המצומד במניעת דלקת ריאות עמדה על 23%, ואילו היעילות במניעת דלקת ריאות קשה הייתה שלילית ועמדה על 27%- (ללא מובהקות סטטיסטית).
במחוסנים נרשמו פי 2.4 יותר תופעות בריאותיות שליליות באופן כללי, ופי 3.6 יותר סיבוכים מדלקות ריאות לעומת קבוצת ביקורת.

בתגובה לשימוש באנטיביוטיקה ובחיסונים הפנאומוקוק עובר מוטציות במהירות. חיידקי פנאומוקוק מסוגלים לשנות את הסרוטיפ שלהם.

לאחר תחילת התחסנות נוצר סרוטיפ חדש 35B שתחילה לא היה נפוץ אך משנה לשנה גורם לכמויות רבות יותר של זיהומים פנאומוקוקיים. הסרוטיפ הזה קטלני פי 5 משאר הסרוטיפים ולעתים קרובות עמוד לאנטיביוטיקה.
התחלואה בפנאומוקוק ירדה פי 2 תוך שנתיים אחרי תחילת החיסון, ונותרה מאז ברמה קבועה. עוד: [1].

בברצלונה אחרי תחילת החיסון התחלואה בזיהומים פנאומוקוקיים עלתה ב-58%, ובקרב הילדים – ב-135%.
התחלואה בסרוטיפים מהחיסון ירדה ב-40%, ואילו התחלואה בסרוטיפים שלא נכללו בחיסון עלתה ב-531%.
התחלואה בדלקות ריאות וסיבוכי הצטברות מוגלה עלתה ב-320% בקרב ילדים מתחת לגיל 5.

בסולט-לייק-סיטי (יוטה) כמות מקרי זיהום פנאומוקוקי ירדה בין 1997 ל-2003 ב-27% אחרי תחילת החיסון. החלק היחסי של הסרוטיפים שנכללו בחיסון ירד מ-73% ל-50%. כמות מקרי זיהום פנאומוקוקי מסרוטיפים שלא בחיסון עלתה פי 3. משך האשפוז הממוצע היה ארוך יותר בילדים שחלו בסרוטיפים שלא נכללים בחיסון.
החלק היחסי של סיבוכי הצטברות מוגלה מסביב לריאות עלה מ-16% ל-30%, והחלק היחסי של דלקות ריאות קשות עלה מ-57% ל-71%. עוד: [1].

ילדי האוכלוסיה האבוריג'נית באלסקה לוקים בזיהומים פנאומוקוקיים פולשניים פי 3 יותר מאשר בממוצע בארה"ב.
תוך 3 השנים הראשונות מאז תחילת ההתחסנות (2001-2003) התחלואה בזיהומי פנאומוקוק בילדי אבוריג'נים מתחת לגיל שנתיים ירדה ב-67%. אך לאחר מכן בשנים 2004-2006 התחלואה עלתה ב-82%. התחלואה בסרוטיפים שבחיסון ירדה ב-96% והתחלואה בסרוטיפים שבחיסון עלתה ב-140%.
כמות המקרים עם סיבוכים מוגלתיים עלתה מ-2% ל-13%. החלק היחסי של דלקות ריאות עם זיהומי דם עלה מ-40% ל-57%.
ב-2004 41% מהאוכלוסיה היו נשאים של הפנאומוקוק. החלק היחסי של שבעת הסרוטיפים המכוסים ע"י החיסון ירד מ-41% ל-5%, והחלק היחסי של הסרוטיפים שלא מכוסים עלה מ-47% ל-88%.

בין 2002 ל-2010 התחלואה בזיהום פנאומוקוקי פולשני ירדה ב-78% בקרב ילדים מתחת לגיל 5, אך עלתה בקרב ילדים מעל גיל 5, במבוגרים ובקשישים. הזנים המכוסים בחיסון התחלפו בזנים שלא מכוסים. בספירה הכללית התחלואה לא השתנתה.
ב-2006--2007 נרשמה התפרצות פנאומוקוק בחסרי בית ומכורים לסמים (קולומביה בריטית, קנדה).

בין השנים 1996 ו-2010 התחלואה בזיהום פנאומוקוקי פולשני בקרב ילדים ירדה פי 2, אך בקרב המבוגרים היא עלתה בשליש. בספירה הכללית התחלואה עלתה במעט (האנטינגטון, וירג'יניה המערבית).

בין 2005 ו-2008 התחלואה בדלקת קרום המוח פנאומוקוקית בקרב ילדים מתחת לגיל 18 עלתה פי 2.2. התחלואה בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים עלתה פי 6.5. ההיקף החיסוני באותה התקופה עלה מ-56% ל-90%.
ב-2008 התחלואה בדלקת קרום המוח פנאומוקוקית השתוותה לתחלואה בתקופה שלפני החיסון (צפון צרפת)

שנתיים לאחר תחילת התחסנות התחלואה בזיהום פנאומוקוקי פולשני במבוגרים לא השתנתה (ישראל).

בתקופה שבין 2002 ו-2008 בפילדלפיה התחלואה בסרוטיפים חיסוניים בקרב המבוגרים ירדה ב-29% בשנה, והתחלואה בסרוטיפים לא-חיסוניים עלתה ב-13% לשנה. בספירה הכללית, התחלואה בזיהום פנאומוקוקי עלתה ב-7% מידי שנה.
האפרו-אמריקאים חלו פי 2 מהלבנים. ככל שהיו במשפחה יותר ילדים, כך הסיכון לזיהום פולשני היה נמוך יותר.
סכרת מעלה את הסיכון למחלה פי 2.5, עישון – פי 2.2.

כל המחקרים מראים הפחתה בתחלואה בסרוטיפים חיסוניים ועליה בתחלואה בסרוטיפים לא-חיסוניים, אבל לפי מחקרים מסוימים למרות שחלוף הזנים התחלואה הכללית בפנאומוקוק (בכלל האוכלוסיה או בחלקים ממנה) ירדה: [1], [2], [3], [4], [5].

עוד מספר מאמרים הדנים בהחלפת הזנים שבחיסון ע"י הזנים שלא נכללים בחיסון: [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17].
...ובהחלפת הפנאומוקוק בהמופילוס אינפלונזה וחיידקים אחרים: [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].

מכיוון שזיהום פולשני אפשרי רק בתנאי שקיימת התיישבות החיידק בלוע, אחת המטרות של החיסון היא גם להוריד את נשאות הפנאומוקוק.
החיסון המצומד נוסה לראשונה ב-1993 בגאמביה, אז הסתבר כי הנשאות של הסרוטיפים החיסוניים ירדה ב-78%-89% ואילו הנשאות של הסרוטיפים האחרים עלתה ב-550%.

באיטליה לא היה הבדל בנשאות הפנאומוקוק בין המחוסנים ללא-מחוסנים. המופילוס אינפלואנזה נמצא הרבה יותר בקרב המחוסנים.

לאחר תחילת ההתחסנות הנשאות של הסרוטיפים החיסוניים ירדה באופן משמעותי ואילו הנשאות של שאר הסרוטיפים עלתה. המופילוס אינפלואנזה נמצא פי 2-5 יותר בקרב המחוסנים (סאן-פאולו, ברזיל).

במסצ'וסטס, ארה"ב, בין 2001 ל-2004 הנשאות של שבעת הסרוטיפים החיסוניים בקרב ילדים מתחת לגיל 7 ירדה, ונשאות של הסרוטיפים האחרים עלתה. באופן כללי הנשאות של הפנאומוקוק כמעט ולא השתנתה. העמידות לפניצילין עלתה מ-8% ל-25% בסרוטיפים הלא-חיסוניים, ומ-45% ל-56% בסרוטיפים החיסוניים.

המשך המחקר הקודם. לקראת 2007 הסרוטיפים החיסוניים כמעט נכחדו והתחלפו בסרוטיפים הלא-חיסוניים והעמידים לפניצילין. בספירה הכללית היקף הנשאות של הפנאומוקוק נותר על 30% אך הוא גדל משמעותית בקרב ילדים מתחת לגיל 6 חודשים.

גם החיסון המכסה 13 סרוטפים (PCV13) לא שינה את היקף הנשאות של הפנאומוקוק. הנשאות של הסרוטיפים החיסוניים ירדה ואילו הנשאות של שאר הסרוטיפים עלתה ב-12% לשנה.
לא היו הבדלים בהיקפי הנשאות בין הילדים המחוסנים ב-PCV13 לבין הילדים הלא-מחוסנים.
הנשאות של הסרוטיפים של PCV13 הייתה נמוכה ב-70% בקרב ילדים מחוסנים בריאים אך לא בילדים שהיו חולים במחלות דרכי נשימה נגיפיות.

ביפן אחרי תחילת התחסנות נגד Hib ונגד פנאומוקוק הנשאות של הסרוטיפים החיסוניים של הפנאומוקוק ירדה והנשאות של שאר הסרוטיפים עלתה. בספירה כללית היקף הנשאות לא השתנה. היקף הנשאות של המופילוס אינפלואנזה עלה.

באנגליה ירד היקף הנשאות בסרוטיפים החיסוניים ועלה בשאר הסרוטיפים. בספירה כללית היקף הנשאות עלה ב-6% (אין מובהקות סטטיסטית).

בפיג'י החיסון לא השפיע כלל על היקף הנשאות של הפנאומוקוק.
כאן מדווח כי בפפואה – גינאה החדשה מתן החיסון מיד אחרי הלידה לא השפיע על היקף הנשאות של הפנאומוקוק.

התחלואה בדלקת אקוטית של האוזן התיכונה לא השתנתה בין 1995 ל-2003, אך החלק היחסי של דלקת ממושכת ירד מ-16% ל-12%, כשהמופולוס אינפלואנזה החליף את פנאומוקוק כגורם העיקרי לתחלואה (רוצ'סטר, ניו יורק).

פנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה הם "האחראים" ל-80% ממקרי דלקת אקוטית של אוזן תיכונה. החיידק М.catarrhalis גורם ל-3--20% מהמקרים.
אחרי תחילת ההתחסנות רוב מקרי דלקת אוזניים החלו להיגרם ע"י סרוטיפים נטולי קפסולה של המופילוס אינפלואנזה.

ניסוי אקראי מבוקר כפול-סמיות שחקר את השפעת החיסון נגד פנאומוקוק על דלקת האוזן התיכונה בקרב ילדים בני שנה ומעלה בעלי נטיה לדלקת זו. בתור פלסבו השתמשו בחיסונים נגד הפטיטיס A ו-B.
התחלואה בדלקת האוזן התיכונה בקרב המחוסנים הייתה גבוהה ב-25%, אם כי המובהקות הסטטיסטית הייתה גבולית (CI 0.99-1.57). בקרב ילדים מעל גיל שנתיים החיסון העלה את הסיכון לדלקת אוזניים ב-45%. בילדים שאינם בעלי נטיה לדלקת, החיסון העלה את הסיכון ב-66%.
החיסון לא השפיע על הנשאות של הפנאומוקוק, זאת כיוון שהסרוטיפים החיסוניים הוחלפו ע"י שאר הסרוטיפים. לילדים שחוסנו נגד פנאומוקוק, סטפילוקוקוס זהוב נמצא לעיתים קרובות יותר.

עוד ניסוי אקראי מבוקר כפול-סמיות שחקר את השפעת החיסון נגד פנאומוקוק על דלקת האוזן התיכונה. בתור פלסבו השתמשו בחיסון נגד הפטיטיס B.
החיסון הוריד את התחלואה בדלקת האוזן התיכונה ב-6%, אך ללא מובהקות סטטיסטית (CI -4 - 16).
ילד אחד נפטר אך המוות שלו הוגדר כ-"לא קשור לחיסון".

המחקר הקודם מצוטט באופן תדיר, ואפילו אין צורך להזכיר את היעדר המובהקות הסטטיסטית. אין גם צורך להזכיר מחקרים אחרים, בהם התחלואה בדלקת האוזן התיכונה היתה גבוהה יותר בקרב המחוסנים.
פרט לכך מדווח כאן שהנשאות של הפנאומוקוק בזמן דלקת אוזניים כמעט ולא השתנתה בשל שחלוף הזנים.
בקרב המחוסנים החיידק М.catarrhalis נמצא באוזן התיכונה לעיתים קרובות יותר מאשר בקרב הלא-מחוסנים או מחוסנים באופן חלקי.
מתוך שלושת סוגי החיידקים (פנאומוקוק, המופילוס אינפלואנזה ו-М.catarrhalis), בקרב הלא-מחוסנים נמצאו בממוצע 1.37 סוגי חיידקים, בקרב מחוסנים חלקית – 1.48, ובקרב המחוסנים – 1.67.

בעבר החיידק M.catarrhalis נחשב לבלתי מזיק, אך בעשור האחרון פתאום הסתבר כי הוא מסוגל לגרום לדלקת קרום המוח, אלח דם, דלקת אוזן תיכונה, דלקת ריאות ומחלות פולשניות אחרות.
המדענים שוקדים על החיסון.

ריכוז ויטמין C בנוזל השדרה גבוה פי 2.5-3 לעומת הריכוז בדם. בילודים ופגים הוא גבוה פי 16.
בפגים ריכוז ויטמין C בנוזל השדרה גבוה פי 4-5 מאשר בילדים בגיל בית ספר.
ריכוז ויטמין C בחולים בדלקת קרום המוח אקוטית מוגלתית היה משמעותית נמוך יותר.

בדומה להמופילוס אינפלואנזה, פנאומוקוק הוא זיהום אופורטוניסטי. כלומר החיידק כשלעצמו איננו מזיק, אך במצב של מערכת חיסון מדוכאת הוא הופך למסוכן.

החיסון DTaP-IPV-Hib מעלה את הסיכון לפרכוסי חום פי 4-7 ביום החיסון. כשהחיסון הזה ניתן יחד עם החיסון נגד פנאומוקוק אזי הסיכון מוגדל גם ב-3 ימים נוספים.
כאן מדווח שהחיסון נגד פנאומוקוק (PCV7) הוא הריאקטוגני ביותר מבין כל החיסונים הנמצאים היום בשימוש.

Vaxxed Bus זה אוטובוס שעד לאחרונה נסע ברחבי ארה"ב ואסף אלפי עדויות הורים שילדיהם נפגעו מחיסונים. בדרך כלל אני לא מביא עדויות משם, אך הפעם אחרוג מהרגלי.
שלישיה (שני בנים ובת) קיבלו חיסון נגד פנאומוקוק. באותו היום שלושתם נסוגו לאוטיזם.

החל משנת 2000 נרשמו ב-VAERS יותר מ-1700 מקרי מוות אחרי חיסון נגד פנאומוקוק. יותר מ-14,000 אושפזו ויותר מ-1600 הפכו לנכים.

בדו"ח מסווג שחברת Pfizer הגישה לסוכנות האירופאית לתכשירים תרופתיים (EMA) בין היתר נכתב:
1) במחצית הראשונה של 2011 נרשמו 22 מקרי מוות אחרי מתן חיסון PCV13. ברוב המכריע של המקרים המוות קרה בסמוך לחיסון.
2) תוך שנתיים (7/2009-7/2011) נרשמו 1691 מקרי תופעות לוואי, מתוכם 18% תופעות נוירולוגיות. בקרב ילדים שקיבלו Prevenar-13 בלבד, החלק היחסי של תופעות הלוואי הנוירולוגיות היה 9%. בקרב הילדים שקיבלו Prevenar-13 יחד עם חיסון אחר, החלק היחסי של התופעות הנוירולוגיות היה 21%. בקרב ילדים שקיבלו את Prevenar-13 יחד עם Infanrix Hexa החלק היחסי של התופעות הנוירולוגיות היה 34%.

בדו"ח מסווג אחר, שחברת Wyeth (לימים Pfizer) הגישה ל-EMA, ושמנתח את תוצאות הניסויים הקליניים של Prevenar-13, נכתב:
1) ניסויי בטיחות קליניים של החיסון כללו 1365 ילדים. מתוכם קיבלו את החיסון הנבחן 493 תינוקות ו-287 ילדים. רק על 580 מהם התנהל מעקב שנמשך 6 חודשים לאחר מתן החיסון. קבוצת הביקורת קיבלה את החיסון Prevenar-7.
2) בקרב מי שקיבלו את החיסון בזריקה תת-עורית, פחות מ-8% נזקקו למורידי חום. בקרב מי שקיבל את החיסון בזריקה תוך-שרירית 80% נזקקו למורידי חום.
איבוד תאבון נצפה ב-19% מהקבוצה "התת-עורית" וביותר מ-54% בקבוצה "התוך-שרירית".
עצבנות: פחות מ-37% בקבוצה תת-עורית ויותר מ-70% בקבוצה תוך-שרירית.
ישנוניות: פחות מ-41% בקבוצה תת-עורית ויותר מ-70% בקבוצה תוך-שרירית.
הפרעות שינה: פחות מ-24% בקבוצה תת-עורית, יותר מ-45% בקבוצה תוך-שרירית.
למרות הממצאים האלה היצרן ממליץ להזריק את החיסון לתוך שריר.
3) בקרב 83%-92% ממקבלי החיסון נרשמו דיווחים ספונטניים של תופעות לוואי.
4) באחד הניסויים ל-11.4% מהילדים היו תופעות לוואי חמורות. התופעות היו ברובן זיהומים שדרשו אשפוז, אך כל התופעות הוגדרו כ-"לא קשורות לחיסון". הרוב המכריע של תופעות לוואי חמורות היו בקרב תינוקות.
5) בסה"כ בקבוצה שקיבלה את חיסון ה-PCV13 נרשמו 35 תופעות חמורות ב-25 ילדים (מתוך 780). כלומר אחוז כולל של תופעות לוואי חמורות עמד בשני מחקרים על 3.2%. אחוז הסיבוכים של הפנאומוקוק הרבה יותר נמוך.