אבחון של מוות בעריסה נעשה על ידי שלילה - כלומר אם אחרי תחקיר המקרה וניתוח לאחר המוות לא נמצא שום גורם אחר -
מגדירים את המוות כמוות בעריסה. למרות שגורמים למוות בעריסה לא ידועים, כמו במקרה של אוטיזם, ידוע מעל כל צל של ספק שהוא אינו נגרם מחיסונים.">

מוות בעריסה

Journalism is printing what someone else does not want printed; everything else is public relations
George Orwell
16-05-2018 14:52
Translated from Russian by: בת שבע קוזבין
  1. תסמונת מוות בעריסה (SIDS) - זהו מוות פתאומי של תינוק בריא בשנה הראשונה לחייו. מוות בעריסה הוא הגורם המוביל לתמותה בקרב תינוקות בארה"ב (1 מתוך 2000 תינוקות).
    אבחון של מוות בעריסה נעשה על ידי שלילה - כלומר אם אחרי תחקיר המקרה וניתוח לאחר המוות לא נמצא שום גורם אחר -
    מגדירים את המוות כמוות בעריסה. למרות שגורמים למוות בעריסה לא ידועים, כמו במקרה של אוטיזם, ידוע מעל כל צל של ספק שהוא אינו נגרם מחיסונים.

  2. גורמי סיכון

  3. אצל תינוקות שאימהותיהם עישנו במהלך ההיריון, הסיכון למוות היה גבוה פי 4 בהשוואה לאימהות לא מעשנות. הסיכון למוות בעריסה נשאר גבוה גם אם אימהות המשיכו לעשן לאחר הלידה. ככל שהאם עישנה יותר, כך הסיכוי למוות היה גבוה יותר. כמו כן היותו של האב מעשן, גם הגביר את הסיכון למוות בעריסה. עוד: [1]
    אצל תינוקות של אימהות אלכוהוליסטיות, הסיכון למוות בעריסה היה גבוה פי 7-8, והסיכון למוות מסיבות אחרות היה גבוה פי 2.3. עוד: [1]

  4. השכבה של תינוק על הבטן קשורה לסיכון מוגבר פי 3-9 למוות בעריסה. חלק מההורים מאמינים שלתינוק לא נוח לישון על הגב, או ששנתו גרועה יותר בתנוחה זו. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים חולקת על כך. אכן, ילדים שישנים על הבטן מתעוררים פחות מילדים שישנים על הגב, אבל זאת תופעה נורמלית שתינוק מתעורר לעיתים תכופות ואין זה אומר שאיכות שנתו גרועה. וגם אין זה אומר שיכולת התינוק לישון לפרקי זמן ממושכים תורמת לו מבחינה פיזיולוגית.
    השכבת תינוק בחדר נפרד מקושרת לעליה של פי 10 בסיכון למוות בעריסה. שינה משותפת עם ההורים באותה מיטה (במיוחד על הספה) קשורה גם היא לעליה בסיכון למוות בעריסה פי עשר, אבל רק אם ההורים מעשנים או צורכים אלכוהול. הורים של 80-90% מהתינוקות שמתו בעריסה היו מעשנים.
    בגדים חמים מדי ועטיפה מוגזמת קשורים לעליה של פי 18 לסיכון של מוות בעריסה. בחודשי החורף, הסיכון למוות בעריסה גדל. שמיכות וכריות גם נמצאו כמגבירות סיכון.
    גורמי סיכון אחרים כוללים סמים, מין זכר של התינוק, רמה סוציו-אקונומית נמוכה, רמת השכלה נמוכה של ההורים ומשקל לידה נמוך.

  5. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. 2011, Hauck, Pediatrics

    ממטא-אנליזה של 18 מחקרים עולה כי הסיכון למוות בעריסה פחת בכ-60% אצל תינוקות שקיבלו כמות כלשהי של חלב אם. אצל תינוקות על הנקה בלעדית, הסיכון למוות בעריסה היה נמוך ב -73%.
    אצל אימהות מעשנות, הנקה בלעדית לא מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה.
    השימוש במוצץ קשור לירידה בסיכון למוות בעריסה ומצד שני מוצץ קשור לעליה בסיכון לדלקת האוזן התיכונה וזיהומים במערכת העיכול.

  6. מוות בעריסה וחיסונים

  7. Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and sudden infant death syndrome. 1987, Walker, Am J Public Health

    התמותה ממוות בעריסה בשלושה ימים לאחר חיסון DTP הייתה פי 7.3 גבוהה יותר מאשר בתקופה של שלושים ימים לאחר החיסון. התמותה פחתה בהדרגה במשך ארבעה שבועות לאחר החיסון. התמותה בחודש הראשון הייתה גבוהה פי 2.9 מאשר בחודש לאחר מכן.
    אבל התמותה של הלא מחוסנים הייתה גבוהה פי 6.5 מאשר של המחוסנים. המסקנה הוסקה על סמך 6 מקרים של ילדים לא מחוסנים. לארבעה מתוכם היו אימהות חד הוריות, שלוש אימהות היו מובטלות, שתיים קיבלו ביטוח לאומי ולפחות במשפחה אחת הייתה אלימות. מחברי המחקר מציינים כי סירוב המוני להתחסן בבריטניה וכן התפרצות השעלת שבאה לאחר מכן לא שינו את שיעור התמותה ממוות בעריסה ולכן הסבירות כי התחסנות נגד שעלת מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה - קלושה.

  8. Possible temporal association between diphtheria-tetanus toxoid-pertussis vaccination and sudden infant death syndrome. 1983, Baraff, Pediatr Infect Dis

    התחסנות ב-DTP וביקורים אצל רופא נקשרו למוות בעריסה בלוס אנג'לס. 6 מתוך 27 ילדים נפטרו בתוך 24 שעות ממועד מתן החיסון ו-17 נוספים נפטרו בשבוע הראשון מאז מתן החיסון.
    המחקר הזה היה נתון לביקורת מאחר ומחברו לא לקח בחשבון כי תקופת הסיכון המוגבר למוות בעריסה חופפת לתקופת מתן החיסונים ולאחר מכן הסיכון יורד בחדות. לכן ייתכן כי זה מקרי לחלוטין, שתינוקות מתו הכי הרבה ביום הראשון או בשבוע הראשון לאחר החיסון.

  9. Do immunisations reduce the risk for SIDS? A meta-analysis. 2007, Vennemann, Vaccine

    רוב מקרי מוות בעריסה קורים בין החודש הראשון והחמישי לחייו של תינוק. זה גם הזמן שתינוקות מקבלים את החיסונים הראשונים שלהם. קשר זמני זה מעלה תהיות האם החיסון מהווה גורם סיכון של מוות בעריסה.
    החוקרים ערכו מטא-אנליזה של 9 מחקרים ומצאו, כי החיסון קשור לירידה של פי 2 בסיכון למוות בעריסה. הם מבחינים כי זה יכול להיות בגלל "תופעת המחוסן הבריא", מאחר וחיסונים בדרך כלל לא ניתנים במהלך מחלות. כל המחקרים היו מסוג מקרה-ביקורת, מאחר ומחקרים אקראיים בנושא זה לא קיימים.

  10. Confounding in Studies of Adverse Reactions to Vaccines. 1992, Fine, Am J Epidemiol

    ברוב המקרים נמצא כי מחוסנים מתים פחות עם אבחון של מוות בעריסה מאשר לא מחוסנים. יתר על כן, ישנם מחקרים שמעידים כי הסיכון למוות בעריסה פוחת מידית לאחר החיסון. זה קורה כי גורמי הסיכון למוות בעריסה חופפים בדרך כלל לסיבת אי מתן חיסונים. נוסף לכך, חיסונים ניתנים לרוב לילדים בריאים שהסיכון שלהם למות באופן פתאומי נמוך מילדים שיש להם בעיות רקע. המחקרים לא לוקחים בחשבון את הגורמים הנ"ל, מה שמביא להפחתה של הסיכונים הגלומים במתן חיסונים.
    כמו כן דווח כי המחקר הגדול ביותר של אנצפלופתיה בבריטניה גילה מתאם משמעותי בין חיסון DTP (אך לא DT) ואנצפלופתיה במהלך 7 הימים הבאים, כמו גם בין חיסון חצבת ואנצפלופתיה לאחר 7-14 ימים.

  11. Vaccination and unexplained sudden death risk in Taiwanese infants. 2017, Huang, Pharmacoepidemiol Drug Saf

    במרץ 1992 9 תינוקות נפטרו בטאיוואן במהלך 36 שעות לאחר מתן החיסון. 7 מתוכם קיבלו חיסון מאצווה אחת (האצווה הכילה 58% מכלל החיסונים שניתנו באותה תקופה). המקרה גרם לרשויות להשהות את מתן החיסונים מאותה אצווה.
    החוקרים בחנו מקרי מוות בעריסה בטאיוואן בין השנים 1996-2013 וקבעו כי הסיכון למוות בעריסה לאחר מתן חיסון DTP גבוה ב-60% אצל בנות במהלך יומיים לאחר מתן החיסון. מסקנתם של החוקרים הייתה כי החיסון ככל הנראה רק זירז את מותן של הבנות שגם ככה נועדו למות, רק כמה ימים מאוחר יותר.

  12. Deaths reported after pentavalent vaccine compared with death reported after diphtheria-tetanus-pertussis vaccine: an exploratory analysis. 2018, Puliyel, Med J DY Patil Vidyapeeth

    בשנת 2011 הודו החלה לעבור מהחיסון המשולש (DTP) לחיסון המחומש (DTP-Hib-HepB). הודות לכך, נוצרה הזדמנות להשוות את שיעור המוות אחריהם. החוקרים בחנו 45 מיליון תינוקות. תמותה ב-72 שעות לאחר החיסון המחומש הייתה גבוהה פי 2 יותר מאשר אחרי החיסון המשולש (4.8 מול 9.6 למיליון). החוקרים מציינים כי לא כל מקרי המוות לאחר חיסונים קורים תוך 72 שעות, ולכן במחקר זה שיעור התמותה שנגרם מחיסון היה נמוך יותר מהמציאות.
    התפלגות שיעור התמותה בין המחוזות השונים היתה שונה מהותית אחד מהשני, זה קרה, כנראה, בגלל שבמחוזות מסוימים התיעוד לקה בחסר. אם לוקחים בחשבון את הנתונים הממוצעים, אזי החיסון יגרום לעוד כ-122 מקרי מוות תוך 72 שעות (ל-26 מיליון תינוקות הנולדים בשנה) אבל אם נחשב את זה לפי הסטטיסטיקה של המחוזות בהם התיעוד היה הכי מהימן, אז החיסון יגרום ל- 7,020-8,190 מקרי מוות (כלומר 1 ל-3,200 מחוסנים). ואם ניקח בחשבון שמקרי המוות המתועדים הם אלה שקרו בנוסף למקרים שנגרמו מחיסון ה-DTP, ושכנראה גם ה-DTP גורם למוות, אז התמותה תגיע ל 1 מתוך 1600 מחוסנים. וזה רק ב-72 שעות ראשונות אחרי החיסון).
    מרבית המקרים נסקרו על ידי מומחים ואף אחד מהמקרים לא הוגדר כמוות שנגרם מחיסון. בהתאם להגדרות החדשות של ארגון הבריאות העולמי, רק תופעות הלוואי שצוינו בספרות הרפואית יכולות להיקרא כתופעות לוואי של חיסונים. בעלון של ה-DTP והחיסון המחומש, מוות לא נכלל בתופעות הלוואי שיכולות להיגרם מהחיסון ולכן לא מפתיע שאף אחד ממקרי המוות שנבדקו לא הוכר כתופעת לוואי של חיסונים.
    החיסון המחומש המדובר הוכנס לתכנית החיסונים גם בסרי לנקה, בהוטן וויטנאם ובכל המדינות הוא נקשר לתופעות לוואי, כולל מוות לא מוסבר. בהודו גם היו מקרי מוות ספורדיים זמן קצר לאחר החיסון, כולל מותם של שני תינוקות ביום לאחר החיסון. ארגון הבריאות העולמי חקר את המקרים והגיע למסקנה שככל הנראה אין קשר עם החיסונים. 3 מקרי מוות בסרי לנקה תחילה הוכרו ככאלה שנגרמו מהחיסון. לאחר מכן, ב-2013, ארגון הבריאות העולמי בחן מחדש את אלגוריתם קביעת תופעות הלוואי של חיסונים ומקרי המוות הנ"ל הוגדרו מחדש ככאלה שלא נגרמו מהחיסון. עוד: [1] [2]

  13. Deaths following pentavalent vaccine and the revised AEFI classification. 2017, Puliyel, Indian J Med Ethics

    על פי האלגוריתם חדש של ארגון הבריאות העולמי, מקרי מוות שאירעו לאחר אישור החיסון אינם יכולים להיות מסווגים כקשורים סיבתית לחיסון, אלא אם נרשמה עלייה מובהקת סטטיסטית בתמותה במחקרים קליניים קטנים. אם החיסון גרם לעלייה מובהקת סטטיסטית בשיעור התמותה במחקרים קליניים אזי החיסון לא יאושר. לאחר הרישוי, כל מקרי המוות מסווגים כמקריים.
    כמו כן, בהתאם לפרוטוקול החדש, אם, לדוגמא, תינוק עם מחלת לב מפתח אי ספיקת לב לאחר החיסון, אז אי ספיקת לב לא תסווג כתופעת לוואי של החיסון למרות שהחיסון תרם להתפתחות שלה.
    ההשלכות של הסיווג מחדש מתוארות בניתוח תופעות לוואי חמורות בהודו. מתוך 132 תינוקות, 78 אושפזו ו-54 נפטרו. נקבע כי אצל אלה ששרדו 47% מתופעת הלוואי קשורות לחיסון אך בקרב אלה שנפטרו אף לא מקרה אחד היה קשור לחיסון.
    מחבר המחקר מסכם כי הפרוטוקול צריך להיבחן בחדש בדחיפות, ושבמרכז צריכה לעמוד בטיחות של הילדים ולא בטיחות בשביל החיסון.

  14. AEFI and the pentavalent vaccine: looking for a composite picture. 2013, Puliyel, Indian J Med Ethics

    בוויטנאם מתן החיסון המחומש הושהה בשנת 2013 עקב מותם של 13 תינוקות ו-9 מקרים של תופעות לוואי חמורות ביותר שלא נגמרו במוות. ארגון הבריאות העולמי קבע כי תופעות הלוואי החמורות שלא נגמרו במוות יכולות להיות קשורות לחיסונים אך מקרי המוות לא. מאחר ועד כה אף אחד לא נפטר בגלל החיסון הזה.
    אותם תינוקות היו בריאים לחלוטין טרם מתן החיסון, אך במהלך השעות הבאות הם התחילו לבכות בלי הפסקה, לפרכס, פיתחו בעיות נשימה ונפטרו זמן קצר לאחר מכן.
    בבהוטן תכנית החיסונים הושהתה לאחר ארבעה מקרי מוות. ארגון הבריאות העולמי שכנע את בהוטן לחדש את תכנית החיסונים מאחר ומקרי המוות היו ככל הנראה מקריים בגלל דלקת מוח נגיפית. לאחר שתכנית החיסונים התחדשה נפטרו עוד ארבעה תינוקות מה שהוביל לביטול החיסון בבהוטן, ובשנה העוקבת לא נרשמו מקרים של דלקת מוח נגיפית.
    בפקיסטן נפטרו 3 תינוקות, אחד מהם נפטר לאחר חצי שעה לאחר החיסון ושניים אחרים במהלך 12-14 שעות לאחר החיסון. נקבע כי מי שנפטר לאחר השקיעה נפטר ממוות בעריסה ומה שקרה לתינוק שנפטר בחצי שעה לאחר מועד החיסון, לא ברור. החיסון כמובן נותר חף מפשע. בדוח של ארגון הבריאות העולמי המקרים הנ"ל לא הוזכרו.
    בסרי לנקה נפטרו 5 תינוקות מה שהוביל להשהיה של ההתחסנות. לאחר חידושה נפטרו עוד 14 תינוקות.
    בהודו התחלואה בהימופילוס אינפלואנזה מסוג B נמוכה מאוד. בחמש שנים הבאות ימותו 350 ילדים בהסיבה הזאת. לעומת זאת, מחיסון נגד Hib ימותו 3,125 ילדים. בעלון של החיסון נגד Hib לא מוזכרים מקרי המוות בהודו או במדינות האחרות. לפחות 70 מקרי מוות בחמש מדינות נקשרו לחיסון המחומש מתוצרת של חברות שונות.

  15. כאן מדווח שלפחות 10,000 ילדים בהודו נפטרו כתוצאה מתופעות לוואי של חיסונים בעשור האחרון.

  16. Evidence of Increase in Mortality After the Introduction of Diphtheria-Tetanus-Pertussis Vaccine to Children Aged 6-35 Months in Guinea-Bissau: A Time for Reflection? 2018, Aaby, Front Public Health

    מטא-אנליזה של שלושה מחקרים שנערכו בגינאה ביסאו. בקרב המחוסנים בחיסון ה-DTP שיעור התמותה היה פי שניים מאשר בקרב הלא מחוסנים, בעיקר אצל בנות. בנוסף לכך, הילדים שלא חוסנו היו בדרך כלל חלשים מדי מכדי להתחסן ותזונתם הייתה גרועה יותר מאלה שחוסנו. הם חיו יותר בכפרים בהם שיעור התמותה היה גבוה יותר. לכן, לדבריהם של החוקרים, ההשפעה השלילית של החיסון שנמצאה במחקר נמוכה יותר מהמציאות.
    אין אף מחקר פרוספקטיבי שמצא כי התחסנות בחיסון ה-DTP קשורה לירידה בתמותה. יתר על כן, במשך עשרים השנים האחרונות, כמה מחקרים גילו כי חיסון ה-DTP נקשר לעליה בתמותה, בעיקר בקרב בנות. עם זאת, דווקא הכיסוי החיסוני בשלוש מנות של החיסון הזה מזוהה כמדד העיקרי להצלחתה של תכנית החיסונים. בהתחשב בעובדה שכל המחקרים, כולל המחקר הזה, מעידים על שיעור תמותה מוגבר בעיקר אצל בנות, העמדה הזאת לא הגיונית בעליל. אנחנו צריכים להתחשב במדדים שמעידים באופן חיובי על הישרדותם של ילדים.
    המומחים של ארגון הבריאות העולמי טוענים שהשפעתו השלילית של חיסון ה-DTP מוגזמת מאחר והמחקרים נערכו באזור בו הייתה חסינות עדר נגד שעלת ולכן יתרונותיו של החיסון לא באו לידי ביטוי. עם זאת, שעלת הייתה אנדמית לפני תחילת תוכנית החיסונים בגינאה ביסאו, ולמרות זאת, כל שלושת המחקרים הראו שיעור תמותה מוגבר הקשור ל-DTP.

  17. Report of the Task Force on Pertussis and Pertussis Immunization-1988. 1988, Cherry, Pediatrics

    ביפן, במשך חמש שנים מאז 1970 שולמו פיצויים על 37 מקרי מוות שנגרמו מחיסונים, מתוכם 11 מקרים המוגדרים כמוות בעריסה. בעקבות מותם של שני תינוקות תוך 24 שעות ממועד החיסון, גיל ההתחסנות הועלה משלושה חודשים לגיל שנתיים. בשש וחצי שנים לאחר שינוי גיל ההתחסנות, מספר המקרים שפוצו על פגיעה מחיסון הסתכם בשלושה בלבד. החוקרים מסכמים כי דחיית התחסנות לגיל שנתיים מקטינה את רוב המקרים של תופעות לוואי חמורות של חיסונים.

  18. מוות בעריסה סימולטני

  19. Simultaneous sudden infant death syndrome. 2007, Balci, J Forensic Leg Med

    שתי תאומות (3.5 חודשים) קיבלו את המנה השנייה של DTP ו-OPV ומנה ראשונה של הפטיטיס B. הן העלו חום וקיבלו אקמול להורדת חום. יומיים לאחר מכן, שתיהן נפטרו בשנתן בזמן ששכבו על הגב. נקבע שמותן לא קשור לחיסון ושהן נפטרו מסיבה לא ידועה.

  20. Vaccination and cot deaths in perspective. 1987, Roberts, Arch Dis Child

    שני תאומים נפטרו תוך שלוש שעות ממתן חיסון DTP. החוקרים קבעו כי הם במקרה מתו לאחר החיסון, ולפי החשבון שלהם, בבריטניה ימותו כל שנה 9 תינוקות באופן מקרי תוך 24 שעות ממועד ההתחסנות ושלתאומים הסיכון גבוה יותר פי שלוש. הם מציינים שמספר מקרי המוות לא מגיע למספר הצפוי. בעשרים השנים האחרונות דווחו רק 6 מקרי מוות לאחר מתן חיסון ה-DTP אבל ככל הנראה היו עוד מקרים. במהלך 14 חודשים לאחר המקרה הזה שהושם באור הזרקורים, נרשמו עוד חמישה מקרי מוות שקרו תוך 24 שעות ממועד מתן החיסון.

  21. Simultaneous sudden infant death syndrome: case report. 2010, Cevik, Hong Kong J Emerg Me

    תאומים בני שנתיים נפטרו באופן פתאומי לאחר חיסון. חיסונים לא נקשרו למוות ומותם הוגדר כמוות בעריסה.
    כאן מתואר מקרה של תאומים בני 3 חודשים שנפטרו ביחד חמישה ימים לאחר חיסון. הם קיבלו בו זמנית את החיסונים של גיל 3 חודשים ושל גיל חודש וחצי. סיבת המוות - מוות בעריסה.
    כאן מתואר מקרה מוות בעריסה של תאומים בני חודשיים וחצי, שבועיים לאחר חיסון
    כאן מתואר מקרה מוות בעריסה של תאומים בני חודשיים 18 ימים לאחר חיסון.
    כאן מתואר מקרה על מוות סימולטני של שני תאומים בני עשרה חודשים יום לאחר מתן חיסון בשנת 1945. נקבע כי מותם נגרם מהלם אנפליקטי. כיום מותם היה מוגדר כמוות בעריסה. מחברי המחקר מתארים עוד כמה מקרים של מוות שנגרם מהלם אנפליקטי אשר לא התרחש מיד, אלא כמה שעות או יממה לאחר הזריקה.

  22. אינפנריקס הקסה וחיסונים משושים אחרים

  23. Sudden and unexpected deaths after the administration of hexavalent vaccines 2005, von Kries, Eur J Pediatr

    מחברי המחקר בדקו את התמותה לאחר חיסון משושה (אינפנריקס הקסה והקסואק) בגרמניה. לילדים בשנתם השנייה, התמותה במשך 24 שעות לאחר מתן חיסון הקסואק הייתה גבוהה פי 31 מהמצופה. החוקרים מציינים כי כמות מקרי מוות בעריסה שקרו כמה ימים לאחר מתן החיסון ככל הנראה גבוהה יותר במציאות, מאחר והמקרים הללו לא דווחו למכון פול ארליך (המכון מתעד את מקרי תופעות הלוואי מחיסונים). למשל, מתוך שישה מקרים של מוות בעריסה שקרו במהלך שבועיים לאחר החיסון המשושה, דווח רק מקרה אחד, שקרה במהלך 24 שעות ממתן החיסון.

  24. Sudden unexpected deaths and vaccinations during the first two years of life in Italy: a case series study. 2011, Traversa, PLoS One

    בניגוד למחקר הקודם, במחקר הזה, שבוצע באיטליה על 3 מיליון תינוקות, לא נמצא קשר בין החיסון המשושה למוות בעריסה בשנתם השניה לחיים. אך נמצא כי הסיכון למוות בעריסה בשבוע הראשון לאחר מתן הקסואק היה גבוה פי 2.8, הסיכון לאחר מתן חיסון משושה כלשהו היה גבוה פי 2.2, והסיכון למוות בעריסה לאחר מתן מנה ראשונה של חיסון כלשהו היה גבוה פי 1.5.
    בתור קבוצת ביקורת, שימשו אותם ילדים בתקופה לפני מתן החיסון וב-14 ימים לאחר מתן החיסון. כלומר אם תינוק כלשהו נפטר ביום ה-15 לאחר החיסון, מותו שימש כרעיה לכך שאין קשר בין החיסון למוות בעריסה.

  25. A modified self-controlled case series method to examine association between multidose vaccinations and death. 2011, Kuhnert, Stat Med

    החוקרים ניתחו 300 מקרי מוות בגרמניה בשיטה סטטיסטית חדשה, ומצאו כי המנה הרביעית של חיסון מחומש או משושה קשורה לעליה של פי 16 בסיכון למוות בעריסה. כל מנת חיסון נקשרה לסיכון מוגבר פי 2 למוות בעריסה.

  26. Elevated serum concentrations of beta-tryptase, but not alpha-tryptase, in Sudden Infant Death Syndrome 2008, Buckley, Clin Exp Allergy

    בתא-טריפטאזה הוא אנזים המופרש מתאי מאסטוציט (אחד מסוגי תאי הדם הלבנים). אנזים זה הוא סמן של הלם אנפילקטי. החוקרים ניתחו את הפלזמה של תינוקות שמתו עם אבחנה של מוות בעריסה ומצאו כי רמות הבתא-טריפטאזה שלהם היו גבוהות משמעותית מאלו של תינוקות שמתו עם אבחנה אחרת. הם מסיקים כי ייתכן והסיבה למוות בעריסה הוא הלם אנפליקטי. עוד: [1] [2]

  27. Beta-tryptase and quantitative mast-cell increase in a sudden infant death following hexavalent immunization. 2008, D'Errico, Forensic Sci Int

    תינוק בריא בן שלושה חודשים כמה שעות אחרי חיסון סירב לאכול, לאחר מכן התחיל לו קוצר נשימה חמור, הוא הובהל לבית חולים שם נקבע כי הוא במצב של הלם וכשל נשימתי חריף. שעתיים מאוחר יותר, למרות ניסיונות החייאה, הילד מת. בדיקות הדם שלו הראו רמה גבוהה של בתא-טריפטאזה, והחוקרים הסיקו כי הילד מת מהלם אנפליקטי שנגרם מהחיסון המשושה (אינפנריקס הקסה).

  28. Sudden infant death syndrome 2006, Ottaviani, Virchows Arch

    ילדה בריאה בת שלושה חודשים חוסנה בחיסון המשושה. שעה לאחר מתן החיסון היא איבדה את ההכרה. שעה לאחר מכן אמבולנס הביא אותה לבית חולים תוך כדי מאמצי החייאה. שעתיים לאחר ההגעה לבית חולים נקבע מותה. החוקרים מציינים כי יש חשיבות רבה לעשות ניתוח לאחר המוות אחרי כל מקרה של מוות בעריסה, אחרת יש אפשרות שהקשר בין החיסון למוות בעריסה לא יתגלה.
    ב-2003 ה-EMA (המקבילה האירופאית של FDA) ניתחו את מותם של חמישה ילדים שנפטרו תוך 24 שעות לאחר מתן החסון המשושה. הם קבעו כי התחסנות מועילה לכל ילד בפרט ולחברה בכלל, והסיבה למותם נשארה לא מוסברת, וכי לא ניתן לקבוע קשר סיבתי לחיסון. EMA חושבת שאין שום קשר ביולוגי בין מוות בעריסה והחיסון המשושה.

  29. Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. 2006, Zinka, Vaccine

    מתוך שישה מקרי מוות בעריסה שהתרחשו תוך 48 שעות ממתן החיסון המשושה, שבוצעה להם נתיחה לאחר המוות במכון במינכן, חמישה חוסנו בחיסון הקסואק ואחד חוסן בחיסון אינפנריקס הקסה. בנוסף לפגיעות נוירו-פתולוגיות והיסטולוגיות, לכולם הייתה בצקת מוחית יוצאת דופן. גידול במשקל המוח שנגרם מבצקת או מהיפרמיה (התמלאות יתר של כלי הדם), נצפה בעיקר לאחר חיסון ה-DTP. רמות מאוד גבוהות של האנזים בתא-טריפטאזה נצפו אצל שניים מתוך שלושה שנבדקו. החוקרים מסכמים כי לאחר כניסת החיסון המשושה, מספר מקרי מוות בעריסה שקורים מיד לאחר החיסון גדל פי 13.

  30. המאמר הקודם זכה לביקורות נוקבות. המבקרים טענו כי החוקרים לא מבינים בחיסונים, מסתמכים על מאמר של מתנגד חיסונים ידוע וכותבים עם שגיאות כתיב. מבקרים אחרים מציינים כי לא ברור איזה פרוטוקול ניתוח לאחר המוות בוצע שהמאמר לא נכתב באופן שיטתי ושאף חיסון לא יעיל או בטוח במאה אחוז. מבקרים נוספים טוענים כי זה בעייתי להשוות בין נתונים עכשוויים לנתונים היסטוריים (מעניין שכאשר משווים תחלואה בין כניסת החיסונים ולאחר כניסת החיסונים, זה לא בעייתי) ושלא צריך להפחיד ככה את הרופאים וההורים.

  31. חיסון הקסואק (Hexavac) עבר את הליך הרישוי בשנת 2000 ובשנת 2005 הרישוי שלו בוטל. כמובן שזה לא קרה בגלל מקרי המוות אלא בגלל אימונוגניות נמוכה נגד הפטיטיס B. מדען שעבד ב-Paul Erlich Institute, [סבור=https://www.youtube.com/watch?v=oAeKUWw-g3U] שזה קרה דווקא בגלל מקרי המוות.

  32. Sudden infant death following hexavalent vaccination: a neuropathologic study. 2014, Matturri, Curr Med Chem

    11.8% מתוך 110 מקרי מוות בעריסה קרו תוך שבוע מתן החיסון המשושה (אינפנריקס הקסה והקסואק). החוקרים מניחים כי מרכיבים מסוימים בחיסון המשושה יכולים בקלות לחדור את המחסום דם-מח, אשר בחודשים הראשונים עדיין חדיר, ויכולים לגרום לשינויים מולקולריים ב-DNA, RNA וחלבוני מוח המסדירים את התפקודים ההכרחיים לחיים. בעקבות כך נגרם כשל נשימתי חמור אצל תינוקות שיש להם נטייה לכך. החוקרים מציינים כי הרעילות של אלומיניום, כולל היכולת שלו לחדור את המחסום דם-מוח וליצור שינויים דלקתיים וניווניים, הוכחה מעשית במחקר.

  33. Infanrix hexa and sudden death: a review of the periodic safety update reports submitted to the European Medicines Agency. 2018, Puliyel, Indian J Med Ethics

    היצרן של אינפנריקס הקסה (GSK) מוסר דיווחים תקופתיים חסויים ל-EMA, בהם מנתחים את מספר מקרי המוות שקרו לאחר מתן החיסון ומראים גם כי מספר זה נמוך מהצפוי בהתפלגות אקראית.
    החוקרים ניתחו שלושה מהדיווחים הנ"ל (15,16,19), אשר נהיו נגישים לציבור הודות לבית המשפט האיטלקי. הם גילו כי מקרי המוות שדווחו בדיווח מספר 16 נמחקו מדיווח מספר 19. אם סופרים את מקרי המוות שדווחו בדוח מספר 16, רואים כי מספר מקרי המוות במשך 4 ימים לאחר מתן החיסון לילדים מעל גיל שנה גבוה באופן משמעותי ממה שהיה צפוי שיקרה באופן אקראי.
    המחברים מציינים כי מאחר ומקרי מוות בעריסה מגיעים ליצרניות באופן פסיבי, הרי שהמספר הזה ככל הנראה נמוך יותר מהמציאות. מצד שני, מספר מקרי המוות הצפוי גבוה יותר, כיוון שמניחים שכל מנות החיסון נוצלו. המחברים לא מבינים איך ה-EMA קיבלו את הדוח וקוראים ליצרן להסביר מדוע הם השמיטו את מקרי המוות האלו מהדוח.

  34. Mercury in vaccines from the Australian childhood immunization program schedule. 2010, Austin, J Toxicol Environ Health A

    מחברי המחקר בדקו 8 חיסונים על מנת לראות האם הם מכילים כספית. רק באחד מהם (אינפנריקס הקסה) מצאו כספית בריכוז של 10ppb. לאחר מכן בדקו עוד שלושה חיסונים של אינפנריקס הקסה ובשלושתם מצאו כמויות זהות של כספית. המחברים מציינים שעל אף שהכמות שמצאו היא נמוכה משמעותית מהרף שנקבע (2 מק"ג/מ"ל) התוצאות של המחקר מעידות על אי דיוקים במסמכים הרשמיים והודעות לציבור, בהם נאמר כי בחיסונים אין כספית. הם קוראים לטפל בסוגיה בדחיפות.

  35. סטטיסטיקה

  36. Infant mortality rates regressed against number of vaccine doses routinely given: Is there a biochemical or synergistic toxicity? 2011, Miller, Hum Exp Toxicol

    עד תחילת תכנית החיסונים הנוכחית, מקרי מוות בעריסה היו עד כדי כך נדירים שהם לא הוזכרו בנתונים הסטטיסטיים של תמותת תינוקות. מבצעי חיסונים לאומיים התחילו בארה"ב בשנות ה-60. לראשונה בהיסטוריה, מרבית ילדי ארה"ב היו צריכים לקבל כמה מנות חיסון. זמן קצר לאחר מכן, בשנת 1969, הופיע מונח רפואי חדש - "תסמונת מוות בעריסה". בשנות ה-80 מוות בעריסה הפך לגורם מוות מוביל בקרב תינוקות.
    ב-1992 האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים השיקה קמפיין בשם "Back to Sleep" אשר עודד הורים להשכיב את התינוקות על הגב ולא על הבטן. בין 1992 ל-2001 שיעור מקרי מוות בעריסה ירד בממוצע ב-8.6% בשנה. מאידך, שיעור התמותה ממוות פתאומי בלתי צפוי (SUID - sudden unexpected infant death) גדל. לדוגמא, תמותת תינוקות מחנק במיטה עלתה בממוצע ב-11.2% בשנה. תמותת תינוקות מחנק מסיבות אחרות, כמו גם מוות מסיבות אחרות, גם עלו. במחקרים אחרים נצפו נתונים דומים. ניתוח של נתוני המוות בין השנים 1999-2001 מראה כי שיעור המוות מתסמונת מוות בעריסה המשיך לרדת אך לא היו שינויים משמעותיים בכלל מקרי תמותת תינוקות.
    למרות שבחלק מהמחקרים לא נמצא מתאם בין מוות בעריסה וחיסונים, נמצאו עדויות לכך שילדים מסוימים נמצאים בסיכון מוגבר למוות בעריסה לאחר החיסון. למשל, Torch מצא ששני שליש מכלל התינוקות שנפטרו ממוות בעריסה, חוסנו ב-DTP. מתוכם, 6.5% נפטרו במהלך 12 שעות לאחר מתן החיסון, 13% נפטרו במהלך 24 שעות לאחר מתן החיסון, 26% במהלך שלושה ימים לאחר מתן החיסון, ו-37%, 61%, 70% במהלך שבוע, שבועיים ושלושה שבועות לאחר החיסון בהתאמה. דבר נוסף ש-Torch מצא הוא שילדים שלא חוסנו מתו לרוב בחודשי הסתיו והחורף לעומת זאת הילדים המחוסנים מתו לרוב בגיל חודשיים וארבעה חודשים - כלומר כאשר מחסנים ל-DTP לראשונה. הוא מסכם שהסיכונים של החיסון עשויים לגבור על התועלת שלו.

  37. להן הנתונים של ה-CDC. בארה"ב שיעור המוות בעריסה ירד משמעותית משנת 1992. לעומת זאת, אם מחשיבים את כל הסיבות למוות בלתי צפוי, רואים ששיעורם פחת ב-30% עד אמצע שנות ה-90 ומאז כמעט ולא השתנה. אינדיאנים ואפרו-אמריקאים מתים מסיבות בלתי צפויות פי 2 מלבנים ופי 5 מאסיאתים. שיעור תמותת תינוקות מחנק במיטה גדל פי 10 מאז שנות ה-90 על אף שההמלצה להשכיב את התינוקות על הגב הייתה אמורה להפחית את התמותה מחנק. ה-CDC משום מה לא מתייחס לעובדה הזאת. באוסטרליה קורה אותו הדבר - למרות ששיעור המוות בעריסה פוחת, שיעור המוות מחנק גדל. עוד: [1]

  38. Defining the sudden infant death syndrome 1991, Willinger, Pediatr Pathol

    בשנת 1991 ההגדרה של מוות בעריסה השתנתה. לפני זה, למשל, ניתוח לאחר המוות וחקירת מקום המוות לא נדרשו והיום הם הכרחיים. נוסף לכך, נדרש לברר את ההיסטוריה הרפואית של התינוק ושל משפחתו. למרות כל זאת, משתמשים בהגדרה החדשה רק ב-35% מהמקרים, ב-7% מהמקרים משתמשים בהגדרה של שנת 1969 ובשאר המקרים לא ברור באיזה הגדרה משתמשים. במיסיסיפי שיעור מקרי מוות בעריסה גבוה פי 12 מאשר בניו יורק. במדינות מסוימות החוקרים לא משתמשים כלל בהגדרת "מוות בעריסה" כסיבת מוות, אם יש חשד לכל סיבה אחרת. שיעור מוות בעריסה יכול להשתנות פי 3-4 ממחוז למחוז באותה מדינה. עוד: [1]

  39. תוצאות הקמפיין "Back to sleep"

  40. Supine and prone infant positioning: a winning combination. 2004, Jones, J Perinat Educ

    עד שנות התשעים, כמעט כל התינוקות בארה"ב הושכבו על הבטן. בשנת 1992 האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים התחילה להמליץ להורים להשכיב את התינוקות על הגב או על הצד, על מנת להקטין את הסיכון למוות בעריסה. משנת 1996 הם ממליצים להשכיב את הילדים על הגב בלבד. לפעמים, כאשר הפרקטיקה הרפואית משתנה, בתחומים אחרים קורות תופעות בלתי צפויות. כאשר תינוק ישן על הבטן, הוא גם נוטה לבלות יותר זמן בתנוחה זו בשעות הערות שלו. כאשר הוא מתעורר ונהיה לו משעמם, הוא לומד להרים את הזרועות ואת הראש. תינוק שישן על הגב לא רוכש את המיומנויות האלה באופן ספונטני. כאשר משכיבים אותו על הבטן, בשבילו זאת תנוחה לא נוחה ולכן הוא בוכה לעיתים תכופות. כתוצאה מכך ההורים מניחים שהתינוק לא אוהב את התנוחה הזאת ולא שמים אותו על הבטן.
    מיומנויות מוטוריות. המגמה הבולטת הראשונה שנצפתה לאחר שיצאה ההמלצה להשכיב את התינוקות על הגב הייתה עיכוב ברכישת מיומנויות מוטוריות מוקדמות. תינוקות שישנים על הגב מתחילים להתהפך, להתיישב, לזחול ולעמוד, מאוחר יותר בהשוואה לאלה שישנים על הבטן.
    נסיגת כתפיים. הידיים של תינוקות שישנים על הגב כל הזמן פונות החוצה. תינוקות מסוימים "נתקעים" במצב זה, וזה עלול להשפיע על המוטוריקה העדינה וכן על מיומנויות נוספות.
    טורטיקוליס (הפניית ראש לצד אחד) נפוץ יותר בקרב ילדים שישנים על הגב. זה יכול עם הזמן לגרום לאסימטריה קלה של הפנים, תנועה מוגבלת של הצוואר, עיכוב בפיתוח שליטה ביציבה ומיקוד המבט בצד אחד.
    פלגיוצפליה (תסמונת "הראש השטוח"). לילדים שישנים על הגב יש סיכון מוגבר להשטחת הגולגולת. בין השנים 1992-1994 נצפו פי 6 יותר מקרים של פלגיוצפליה מאשר ב-13 השנים שקדמו לכן. ילדים עם פלגיוצפליה נוטים לפגר בהתפתחות קוגניטיבית ופסיכומוטורית. 40% מהם זקוקים לחינוך מיוחד בהשוואה ל-8% מקרב ילדים בלי פלגיוצפליה. פלגיוצפליה יכולה לגרום גם למנשך לא תקין, בעיות במפרק טמפורומנדיבולרי ופזילה.
    מתואר מקרה על תינוקת שהושכבה על צד אחד בלבד מלידה ולא הושכבה על הבטן בזמן ערות מאחר והיא לא אהבה את זה. כתוצאה מכך היא פיתחה טורטיקוליס, פלגיוצפליה, מצח וגולגולת אסימטריים ועיכוב בהתפתחות מיומנויות מוטוריות.
    המחבר מסכם שאף על פי כן, יש להשכיב את הילדים על הגב אך יש להשכיב אותם על הבטן במשך היום לפחות ל-15 דקות. עוד : [1]
    נוסף לתופעות הנ"ל, שכיבה על הגב ואי בילוי מספיק זמן על הבטן גורמים גם לברכיצפליה (ראש קצר).
    בקנדה הופיעו מרפאות מיוחדות לפלגיוצפליה. לקראת 2013, פלגיוצפליה נצפתה בקרב כ-46% מכלל תינוקות בני 3 חודשים.

  41. Prone or Supine? 1961, BMJ

    העובדה שילדים שישנים על הגב סובלים מעיכוב ברכישת מיומנויות מוטוריות הייתה ידועה כבר בתחילת שנות ה-60. נוסף לכך היה ידוע כי שכיבה על הבטן עוזרת לכאבי קוליק. [1]

  42. כאן מציגים היפותזה על כך ששינה על הגב מעלה את הסיכון לאוטיזם מאחר וב-5 מדינות שונות (דנמרק, אנגליה, אוסטרליה, ישראל וארה"ב) החלה עלייה חדה בשיעור האוטיזם מיד לאחר הקמפיין להשכבת הילדים על הגב. המחבר אומר שאיכות הנתונים לטובת ההיפותזה הזאת היא יחסית נמוכה, אך המתאם בין השינה על הבטן ומוות בעריסה מבוסס על נתונים מאיכות דומה. המחבר גם מציין כי מבחינה ביולוגית, שינה על הבטן טבעית ובריאה יותר מאחר וכמעט כל היונקים (למעט עטלפים ועצלנאים) ישנים על הבטן.

  43. חומרים חסיני אש

  44. Sudden infant death syndrome: a possible primary cause. 1994, Richardson, J Forensic Sci Soc

    המחברים בדקו יותר ממאה מזרנים אשר עליהם ישנו תינוקות שמתו מוות בעריסה. על כולם נמצאה פטריה בשם Scopulariopsis brevicaulis באזור אותו התינוק חימם עם נשימתו. כמו כן, נמצאו פוספין, ארסין וסטיבין (גזים רעילים מאוד). גזים אלה מופרשים על ידי הפטרייה שמעבדת זרחן, ארסן ואנטימון, אשר היצרנים מוסיפים למזרנים מ-PVC כחומרים מעכבי בעירה.
    מקרי מוות בלתי צפויים ולא מוסברים היו תמיד, אך מספרם גדל באופן דרמטי לפני 40 שנה. באנגליה השיא היה בין השנים 1986-1988, בדיוק אז הוסיפו למזרנים את הכמות הגבוהה ביותר של חומרים מעכבי בעירה על בסיס זרחן ואנטימון. ביפן למשל, ששם החומר מעכב בעירה שנמצא בשימוש הוא בורון, מוות בעריסה לא נפוץ.
    תינוק שישן על הבטן נמצא בסיכון יותר גבוה מפליטת הגזים הרעילים. כמו כן, עיטוף הדוק מדי גם מעלה את הסיכון כי הוא מוביל להיפרתרמיה ולפליטה מוגברת של גזים רעילים. זה גם מסביר מדוע שינה על הגב מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה.
    כאן מציינים כי בניו זילנד 100,000 מזרנים נעטפו בפוליאתילן, ולא נרשמו מקרי מוות בעריסה במהלך השימוש בהם. ברוסיה בדרך כלל מכסים את המזרנים בכיסוי מגומי ומקרי מוות בעריסה כמעט ולא מתרחשים: [1] [2]

  45. כמענה להיפותזה הנ"ל, בבריטניה הקימו ועדה של מומחים אשר בדו"ח שלה הגיעה למסקנה, כי ההשערה הזו שגויה וכי חומרים מעכבי בעירה בטוחים.
    - במקום פטרייה, נמצא חיידק, במקום ארסין - טרימטלארסין, ובמקום סטיבין - אנטימון טרימטיל, אשר פחות רעילים וכנראה אינם נפלטים בטמפרטורות רגילות. בדו"ח של קוק (ועדה אחרת) נמצא כי ריכוז האנטימון בכבד ובדם של המתים במוות בעריסה היה גבוה מהרגיל, והייתה קורלציה עם מרכיב האנטימון במזרנים. נמצא גם כי רמת האנטימון אצל תינוקות הייתה גבוהה יותר מאשר אצל אימהותיהם. אך הוועדה הגיעה למסקנה כי המדידה הייתה לא מהימנה מאחר ורמת האנטימון בדמם וריאותיהם של עוברים שנפטרו לפני הלידה הייתה זהה לזו של המבוגרים ולכן אין שום קשר למזרנים.
    במחקר אחר שבחן את העוברים שנפטרו ממוות בעריסה נמצאה רמה גבוהה של אנטימון ב-52%, אך רק ב-6% מקבוצת הביקורת. במחקרים מאוחרים יותר, לעומת זאת, לא מצאו הבדל משמעותי באנטימון בין מיתות של מוות בעריסה ומוות מסיבות אחרות.
    - הוועדה אישרה כי רמת האנטימון בשיער של התינוקות אכן גבוה יותר מזו של האימהות שלהם, אבל לא מצאו קשר עם רמת האנטימון במזרנים. הועדה הגיעה למסקנה כי אנטימון נמצא גם בקרב תינוקות בריאים, מה שמעיד כי הריכוזים האלה בטוחים. בנוסף, אנטימון נמצא במוצרים רבים, למשל בבדים מפוליאסטר. כלומר, הוא נמצא באבק, אשר אנו נושמים ושואפים. ואם משפשפים את בד הפוליאסטר בשיער אז האנטימון יישאר עליו, וזה גם אומר כי למזרנים אין שום קשר לזה.

  46. שימוש חוזר במזרן נקשר לסיכון מוגבר פי שלושה למוות בעריסה. הסיכון היה גבוה עוד יותר אם המזרן הגיע ממשפחה אחרת. עוד: [1]

  47. בשבדיה נמצאה קורלציה בין שיעור מקרי מוות בעריסה ורמת חנקות במים.

  48. In utero and childhood polybrominated diphenyl ether 2013, Eskenazi, Environ Health Perspect

    חומרים מעכבי בעירה נמצאים ברהיטים, מזרנים, כריות, ציוד אלקטרוני, מוצרי תינוקות, טקסטיל, מכוניות, שטיחים ומוצרי פלסטיק ביתיים, משם הם מתפזרים בסביבה, ומוצאים אותם החל מנשרים וכלה בלווייתנים ודולפינים. חומרים מעכבי בעירה המכילים ברום נמצאו בדם של יותר מ-97% של תינוקות ואמהות.
    רמת מעכבי הבעירה מברום בעוברים וילדים נקשרה לירידה במוטוריקה עדינה, ירידה ברמת הריכוז ויכולת למידה. הם עוברים את השיליה ומופרשים בחלב אם ומהווים נוירו-טוקסינים. חומרים מעכבי בעירה קשורים לירידה בפריון אצל נשים, הפרעות הורמונליות וירידה באיכות הזרע אצל גברים, עם משקל נמוך והיקף ראש קטן אצל תינוקות, ירידה ב-IQ אצל ילדים וסרטן בבלוטת התריס. מעכבי בעירה נמצאים גם באבק ביתי וברכב. מתוך 62 מעכבי בעירה 55 נמצאו באבק ביתי. רמת מעכבי הבעירה בדם של ילדים גבוהה פי 3 מאשר אצל אימהותיהם.

  49. מוות הבלתי מוסבר של ילדים מעל גיל שנה לא נקרא כבר SIDS, אלא SUDC - (Sudden unexplained death in childhood). SUDC נחשב גורם מוות מאוד נדיר, בארה"ב מתרחשים כ-400 מקרי מוות בשנה עם אבחנה של SUDC, ואין כמעט מאמרים מדעיים על התופעה הזו. לשם השוואה, ממנינגקוק מתים פי 10 פחות.

  50. פעוט בן 18 חודשים חוסן ב-MMR, למרות שהיה חולה. הוא מת כעבור עשרה ימים. הפתולוג מצא כי מותו של הילד לא קשור לחיסון, שכן הסימפטומים שלו הופיעו מהר מדי לאחר החיסון מכדי להיות קשורים אליו, והילד פשוט מת ממוות בעריסה.

  51. בשנת 2011, תינוק בריא בן ארבעה חודשים בארה"ב קיבל 7 חיסונים, ולמחרת הוא מת עם אבחנה של מוות בעריסה. ביולי 2017 החליט בית המשפט כי החיסונים מילאו תפקיד מכריע במותו של הילד, וללא השפעתם הוא לא היה מת.

רישיון Creative Commons
יצירה זו מופצת תחת רישיון Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 בין־לאומי של Creative Commons. כלומר חופשיים להפצה שאינה מסחרית עם ציון המקור (scibook.org, amantonio).
scibook.org, 2017-2019