שעלת

מחלת השעלת נגרמת ע"י החיידק Bordetella Pertussis שמתרבה בדרכי הנשימה. החיידק עצמו אינו מסוכן, אך הוא מפיק רעלן שמגרה את דרכי הנשימה. זה גורם להצטברות ליחה ולשיעול חזק המלווה בצליל אופייני (whoop). השיעול יכול להימשך שבועות, ובשפות הסינית והיפנית המחלה נקראת "שיעול מאה הימים".
עבור ילדים ומבוגרים זאת מחלה לא נעימה, אך לא מסוכנת. אבל לתינוקות מתחת לגיל 3-4 חודשים השעלת יכולה להיות קטלנית כיוון שבגיל הזה תינוקות לא מסוגלים להשתעל ביעילות ולפנות את הליחה. אצל תינוקות מתחת לגיל 4 חודשים כ-1% ממקרי השעלת נגמר במוות.

ההדבקה בשעלת מתרחשת דרך האוויר בלבד. אפשרות להידבק קיימת כשנמצאים במרחק שלא עולה על 2-3 מטרים מאדם חולה. החיידק לא שורד מחוץ לגוף האדם.

חיסון שעלת נפרד אינו מיוצר משנות החמישים של המאה הקודמת. החיסון תמיד יימצא כרכיב של חיסון משולב שיכלול גם רכיבי טטנוס ודיפטריה לפחות, ולאחרונה גם HiB, הפטיטיס B ופוליו.
DTP הינו חיסון צלולרי (תאי), כלומר הוא מכיל חיידקים שלמים שמומתים ע"י פורמלין ובנוסף את הרעלן שהחיידק מפיק. החל משנת 2001 החיסון הזה לא נמצא בשימוש באף מדינה מפותחת בשל תופעות הלוואי שלו, אך הוא עדיין נמצא בשימוש בשאר מדינות העולם. חיסון DTP הוא ככל הנראה החיסון המסוכן ביותר מבין כל החיסונים באשר הם, שגורם לכמות עצומה של תופעות לוואי נוירולוגיות.
DTaP הינו חיסון אצלולרי, כלומר הוא מכיל רק חלבונים מסוימים של חיידק השעלת וכן את הרעלן שלו. בישראל הוא ניתן לתינוקות בגילאים חודשיים, ארבעה חודשים, חצי שנה, 15 חודשים ולילדים בכיתה א'. היום הוא כבר הוחלף בחיסון המחומש. במדינות מסוימות הוסיפו מנה נוספת, שישית, של החיסון הזה.
Tdap הוא חיסון דומה ל-DTaP אך מכיל כמויות מוקטנות של אנטיגנים לדיפטריה ושעלת ומיועד למבוגרים.

כל סוגי החיסונים לשעלת מכילים אלומיניום בכמויות שונות: לדוגמא חיסון Daptacel מכיל 330 מק"ג אלומיניום (הכמות הקטנה מבין חיסוני שעלת) ואילו Pentacel מכיל את הכמות הגבוהה ביותר – 1500 מק"ג. מרבית החיסונים מכילים גם פוליסורבט 80.
חיסון DTP מכיל בנוסף ל-1250 מק"ג אלומיניום גם 25 מק"ג כספית.

מאמר ארוך המוקדש בעיקר להיסטוריה של חיסונים נגד שעלת, אבל לא רק. מי שמחזיק בדיעה שהמטרה העיקרית של חברות התרופות היא לייצר תכשירים יעילים ובטוחים עלול להתאכזב מאוד. המאמר מומלץ לקריאה בשלמותו.

רעלן השעלת הינו אחד מרכיבי החיסון. הרעלן מקל על פתיחת מחסום דם-מוח, מה מאפשר לרעלן עצמו וכן לרעלנים ופתוגנים נוספים לחדור אל המוח. רעלן השעלת הוא גם רעלן עצבי.
עוד בשנות ה-30 של המאה הקודמת היה ידוע שחיסון ה-DTP מאוד מסוכן וגורם לתופעות לוואי נוירולוגיות.
מאז שנות החמישים רעילות החיסונים נבדקה בניסויים על עכברים. היא נמדדה ע"י כמות העכברים ששרדו לאחר החיסון וע"י ירידת משקלם. ב-1963 התברר כי לא קיימת קורלציה כלשהי בין תוצאות הניסויים בעכברים לבין תופעות לוואי נוירולוגיות בילדים.
למעט רעלן השעלת, החיסון מכיל גם רעלן נוסף שמופק כתוצאה מהתפרקותו של החיידק (אנדוטוקסין). האנדוטוקסין הינו רעיל ביותר ועצם קיומו כרכיב בחיסון הוסתר בקפידה ע"י היצרנים.
במאמר משנת 1953 נטען שכמעט כל ילד שחוסן ב-DTP סבל מהרעלה מערכתית, והפגיעה במערכת העצבים לעיתים קרובות היתה בלתי הפיכה.
חיסון ראשון מהסוג אצלולרי הופיע כבר ב-1937. הוא היה בשימוש נרחב בשנות ה-40, אך לאחר מכן הופסק ייצורו כיוון שיצרנית החיסון סירבה להשקיע בניסויים קליניים. בשנות ה-60 וה-70 נעשה שימוש בחיסונים אחרים מסוג אצלולרי, אך גם ייצורם הופסק עקב עלות גבוהה.
לאחר שביפן נרשמו שני מקרי מוות של תינוקות בעקבות החיסון התאי, פותח ביפן חיסון אצלולרי שנמצא בשימוש מאז 1981.
בשוודיה החיסון התאי נאסר לשימוש בסוף שנות ה-70. בין 1970 ל-1985 לא נרשם אפילו מקרה מוות אחד משעלת.
ב-1979 במדינת טנסי שבארה"ב 4 תינוקות נפטרו אחרי שחוסנו בחיסון מאותה אצווה. ה-CDC קבע כי קיים קשר בין החיסון לבין תסמונת מוות בעריסה. בהיעדר ראש אגף החיסונים של ה-FDA שהיה בחופשה, הארגון ביצע ריקול לאצווה הזאת. כשראש האגף חזר לא רק שהוא הורה להחזיר את האצווה לשימוש אלא גם התנצל בפני חברות התרופות והבטיח להם לא לנהוג כך יותר. אחרי המקרה הזה יצרני החיסונים לא מפיצים את אצוות החיסונים לאותו המקום אלא מפצלים את האצווה בכל מדינות ארה"ב.
רק ב-2001, כ-60 שנה אחרי שפותח החיסון הראשון מסוג אצלולרי ו-20 שנה אחרי יפן, גם ארה"ב עברה לחיסון הזה. אבל החיסון התאי רשום בארה"ב עד עצם היום הזה, כי חברות התרופות ממשיכות לייצר את החיסון עבור ארגון הבריאות העולמי אשר מפיץ אותו במדינות המתפתחות, שם עדיין פחות מודעים לסיכון שלו.
המאמר מספר גם על חוק פיצוי נפגעי החיסונים שחוקק בגלל החיסון הזה, וגם על המאמצים של משרד הבריאות האמריקאי למנוע מהנפגעים את הפיצוי בכל מחיר. המאמר דן בסיבה שלכל מומחי החיסונים יש ניגודי עניינים; איך נבחרים חברי הועדות לחקירת הקשר בין החיסונים לתופעות הלוואי ובנושאים רבים אחרים.

זהו המחקר החשוב ביותר כיוון שהוא אחד הבודדים שמשווה בין מחוסנים ללא מחוסנים, אם כי לא בני אדם אלא בבונים. יתרה מזאת, המחקר נערך ע"י ה-FDA.
בבונים חולקו ל-4 קבוצות. הקבוצה הראשונה קיבלה 3 מנות החיסון התאי, הקבוצה השניה קיבלה 3 מנות של חיסון אצלולרי, הקבוצה השלישית לא חוסנה, ואילו הקבוצה הרביעית כללה בבונים שלא חוסנו וחלו בשעלת לפני כן.
חודש אחד לאחר מתן המנה האחרונה של החיסון החוקרים הדביקו בשעלת את כל ארבעת הקבוצות. הקבוצה "התאית" חלתה בממוצע 18 ימים, הקבוצה "האצלולרית" – 35 ימים. הקבוצה הלא מחוסנת – 30 ימים, והקבוצה של אלו שחלו קודם לא נדבקה כלל.
לבבונים מהקבוצה הלא מחוסנת מספר החיידקים היה גבוה משמעותית משתי הקבוצות המחוסנות בשבועיים הראשונים לאחר ההדבקה. לקבוצה שחוסנה בחיסון אצלולרי היו יותר נוגדנים לשעלת מאשר לקבוצה שחלתה בעבר. (אחזור לעובדה הזאת בהמשך.)
שני סוגי החיסון לא מונעים את הדבקה בשעלת כבר אחרי חודש אחד אחרי השלמת שלוש מנות החיסון .
כמו כן דווח כי במהלך הניסויים הקליניים של חיסונים אצלולרים, ההדבקה בשעלת נבדקה אצל המשתתפים רק אם הם השתעלו במשך לפחות 1-3 שבועות. לכן לא קיימים נתונים על השפעות החיסונים על הקולוניזציה ועל ההדבקה בבני אדם.

זוהי מטה-אנליזה המשווה בין יעילות 3 ו-5 מנות חיסון ה-DTaP. החוקרים מסיקים שמתן חמש מנות החיסון לא יותר יעיל ממתן שלוש מנות. טווח היעילות של החיסון הוא 3 שנים (כלומר 3 שנים אחרי מנת החיסון האחרונה החיסון לא יעבוד אצל 50% מהילדים). בכל שנה אחרי החיסון הסיכון להידבק בשעלת עולה ב-33%.
מסקנת החוקרים היא שחמש מנות חיסון אינן מספיקות ויש להוסיף מנה שישית.
למעשה 3 שנים זהו טווח זמן מוגזם כיוון מחברי המאמר הניחו יעילות התחלתית של 85%. על פי המאמר הקודם (Geier) יעילות החיסון DTaP היא כ-60% בלבד. גם המלצת ה-CDC הינה שעל נשים הרות להתחסן לשעלת בכל הריון, גם אם עברה רק שנה מההריון הקודם.

הסיכוי לחלות בשעלת אחרי 5 מנות חיסון גדל בכל שנה ב-42%. אחרי 5 שנים החיסון כבר אינו יעיל. ההנחה כאן שהיעילות ההתחלתית של החיסון היא 95%.
לא היו מקרי מוות או אישפוז מבין כל חולי השעלת בצפון קליפורניה.
עוד באותו הנושא: [1].

בשנת 2011 היתה מגיפת שעלת בספרד (421 מקרים). חלו בעיקר ילדים מתחת לגיל שנה. רוב הנדבקים (כ-90%) היו מחוסנים באופן מלא. ההדבקה בשעלת התרחשה בעיקר דרך ילדים בני 5-9 המחוסנים באופן מלא. לא היו מקרי מוות, 8% מהנדבקים אושפזו.
מסקנת החוקרים היא שלמרות כיסוי חיסוני גבוה המחלה לא ניתנת לשליטה והתחלואה בשעלת ככל הנראה גבוהה בהרבה מכיוון שהמחקר עסק רק במקרי שעלת שאומתו במעבדה.
קיימים עשרות מחקרים דומים. ב-20 השנים האחרונות יש יותר ויותר התפרצויות שעלת. למרות כיסוי חיסוני גבוה רוב חולי שעלת הם המחוסים. עוד: [1] [2].

רוב התינוקות בגילאי 6 חודשים ומטה נדבקים בשעלת מאחיהם המחוסנים באופן מלא. אלה שלא נדבקים מהאחים נדבקים מההורים. עוד: [1].

מספר מקרי שעלת גדל בקרב הלא מחוסנים, אך בקרב המחוסנים הוא גדל עוד יותר. חולים בשעלת הם בעיקר מחוסנים.
גם על פי נתוני CDC רוב החולים בשעלת הם מחוסנים.

מבין 1800 מתבגרים ומבוגרים רק לכ-20% נמצאו נוגדנים לרעלן שעלת חודש אחד בלבד אחרי החיסון. נוגדנים לרכיבי חיסון אחרים נמצאו אצל 39% עד 68%.

בהתפרצות השעלת ב-2010 בקליפורניה קבוצת החולים הגדולה ביותר היתה ילדים בני 8 עד 12. בגילאים 2 עד 12 לא היו הבדלים בתחלואה בין מחוסנים באופן מלא, מחוסנים חלקית ובין הלא מחוסנים.

ב-1978 בשוודיה 84% מהחולים בשעלת היו מחוסנים.
כתוצאה מזה שוודיה הפסיקה לחסן לשעלת החל משנת 1979 וחזרה לחסן בחיסון DTaP ב-1996.

שעלת בבריטניה לא נבלמה ע"י החיסון אלא רק נעלמה מהסטטיסטיקה הרשמית בגלל שרופאים הפסיקו לאבחן אותה.
בשנות השישים והשבעים היקף המחוסנים בבריטניה ירד מ-78% ל-49%. באותה התקופה התמותה כתוצאה משעלת ירדה פי 3.

הנה דוגמא לתופעת סירוב הרופאים לאבחן שעלת במחוסנים. אמא לשני ילדים עם תסמיני שעלת קלאסיים הגיעה ללא פחות מ-4 רופאים שונים באוסטרליה שסירבו לבצע בדיקת מעבדה לשעלת. רק לאחר חודשיים אחד מהם התרצה ובבדיקה התברר שהילדים אכן היו חולים בשעלת.

זהו דיווח מקרה (case report) שהתרחש בישראל משנת 2000. אז נעשה שימוש בחיסון DTP שיעיל יותר.
תינוק בן 4 חודשים אשר חוסן בגיל חודשיים נפטר משעלת. כל המשפחה שלו (אמא, דודה ושלושה אחים בני 2, 5 ו-11) חוסנו באופן מלא. כל הילדים היו בגן עם שני האחים הקטנים גם כן חוסנו באופן מלא, 4 מנת חיסון.
אמא של התינוק השתעלה במשך שלושה חודשים. שניים מאחיו השתעלו במשך חודש. דודתו של התינוק שגרה עם המשפחה לא השתעלה, אבל היתה חולה.
הסתבר שכל משפחתו של התינוק היו חולים בשעלת. כמו כן חמישה מהילדים שהיו בגני ילדים יחד עם אחיו של התינוק נדבקו בשעלת (11% מהילדים בשני הגנים) – אבל רק שניים מהם אובחנו בשעלת לפי ההגדרה החדשה של אירגון הבריאות העולמי.
החוקרים מסיקים שהחיסון לא מגן על התינוקות מפני שעלת לטווחי זמן מספקים. המחוסנים מבצעים תפקיד של "מפיצים סמויים" של חיידקי השעלת. (דבר המנוגד לרעיון "חסינות העדר")

בואו נתבונן במושג "ההגדרה החדשה של שעלת".
בדרך כלל כשמופיע בשוק חיסון חדש, ארגון הבריאות העולמי משנה את הגדרת המחלה שמפניה החיסון אמור להגן. למשל לפני שנות ה-90 השיטות לאבחון שעלת כללו אבחון לפי שיעול אופייני או לפי בדיקת נוגדנים או לפי דגימת משטח לוע. אבל החל מ-1991 (השנה בה התחילו ניסויים קליניים של חיסון ה-DTaP) כל זה כבר לא מספיק. האבחון נעשה רק אם ישנם התקפי שיעול פרוקסימלי (התקפי) במשך שלושה שבועות לפחות. מי שלא משתעל שלושה שבועות לא "זכאי" לקבל אבחון שעלת.
ההגדרה החדשה הובילה להקטנה דרסטית בכמות המאובחנים בשעלת וכתוצאה מכך יעילות החיסון גדלה, לפחות לפי הסטטיסטיקה של משרד הבריאות ואירגון הבריאות העולמי.
בשיטה זהה לחלוטין שונתה בזמנו ההגדרה של פוליו. כמות האבחונים ירדה בחדות, וכולם בטוחים עד היום שמה שהציל את האנושות מהפוליו היה החיסון ולא ההגדרות החדשות לאבחונו.

הנימוק הנפוץ ביותר ליעילות של חיסוני שעלת, הוא שעד שנות ה-50 שבהן החל שימוש נרחב בחיסון, אלף אנשים בשנה מתו משעלת, והיום מתים ממנה יחידים. אבל אם נתבונן למשל בגרפים של תמותה משעלת מתחילת המאה ה-20 בארה"ב ובבריטניה
מתברר שלחיסון אין שום קשר עם הפחתת התמותה משעלת, שכן יותר מ-90% של הירידה בתמותה אירעה לפני התחלת החיסון, ואפילו לפני השימוש באנטיביוטיקה.
במחקר שנערך ב -1943 דווח שאם התמותה משעלת תמשיך לרדת ב-15 השנים הבאות, כפי שהיא ירדה ב-15 השנים האחרונות, יהיה קשה מאוד להוכיח באופן סטטיסטי כי לחיסון היתה השפעה על הפחתת התמותה.

גם כמות מקרי השעלת החלה לרדת לפני עידן החיסון. יתר על כן, עד תחילת שנות התשעים הכיסוי החיסוני לא עלה על 70% בממוצע.

מכיוון שהחיסון נגד שעלת מאוד לא יעיל והשעלת מסוכנת בראש ובראשונה לתינוקות, למדעני ה-CDC היה רעיון מבריק. בואו, חשבו הם, נחסן את כל משפחת הילוד. את האב והאם, האחים והאחיות, הסבים והסבתות ואת כל מי שבא עם התינוק במגע. זה יאפשר ליצור מן "מעטפת" מסביב לתינוק שלא תאפשר לאף חיידק שעלת לחדור לתוכה. עיקרון זה נקרא "עטיפה", או באנגלית cocooning.
משתמשים בעטיפה מאז 2005 ללא הצלחה כלשהי. כמות מקרי שעלת לא פחתה.
במאמר זה מדווח כי המודל המתמטי שפותח ע"י אחד מיצרני החיסון הראה כי העטיפה היא איסטרטגיית החיסון היעילה ביותר. אך בפועל התגלה כי על מנת למנוע מקרה אחד של אשפוז משעלת יש לחסן עשרת אלפים בני אדם, ואילו כדי למנוע מקרה מוות יחיד משעלת יש לחסן מיליון אנשים. זאת ללא ספק איסטרטגיה מאוד יעילה. בשביל חברות התרופות. כמו כן לא נלקח בחשבון שלפעמים החיסון עלול להפוך את ההורה לנכה.

ב-20 השנים האחרונות עלתה התחלואה בשעלת באופן משמעותי במדינות רבות. ניתן לנסות להסביר תופעה זאת במספר דרכים:
1. היחלשות התגובה לחיסון;
2. התאמת חיידק השעלת לחיסון;
3. כיסוי חיסוני נמוך;
4. הידבקות ממחוסנים שחלו ללא תסמינים.
מחברי המאמר ניתחו את התחלואה בשעלת בארצות הברית ובבריטניה ומצאו כי ההידבקות מהמחוסנים זה ההסבר ההגיוני ביותר לעליה בתחלואה. זה גם ההסבר היחיד לכך ששיטת העטיפה לא עובדת. על פי המודל שבנו החוקרים, הגדלת הכיסוי החיסוני מעלה תחלואה אסימפטומטית בשעלת פי 30 ותחלואה סימפטומטית פי 5 עד 15. זה עולה בקנה אחד עם התחלואה שנצפית בפועל.
המחברים מציעים לחסן נשים בהריון או לחזור לשימוש בחיסון DTP – לפחות עד שלא יפותחו חיסונים יעילים יותר. עוד: [1].

מכיוון ששיטת העטיפה לא עבדה, החל משנת 2011 ה-CDC החל להמליץ לכל הנשים ההרות להתחסן נגד שעלת במשך הטרימסטר השלישי על מנת שהנוגדנים יעברו אל העובד דרך השליה. ה-CDC לא מתייחס לכך שגם האלומיניום שבחיסון יעבור לעובר. נשים רבות מתלוננות שמיד אחרי החיסון התחילו להן צירים ושהחיסון גרם ללידה מוקדמת.
אבל המחקרים הראו שרק נדמה להן שהחיסון הוביל ללידה מוקדמת ושלמעשה זה קרה לגמרי במקרה וכלל לא קשור לחיסון.
למרות חיסון נשים בהריון והמשך השימוש בשיטת העטיפה בארה"ב, התחלואה בשעלת מאז 2011 רק הולכת וגדלה. באוסטרליה לעומת זאת נקבע ששיטת העטיפה לא יעילה והיא בוטלה. גם במחקר בארה"ב נמצא שהשיטה הזו לא יעילה.
וכיצד קבע ה-CDC שחיסון נשים בהריון זה דבר יעיל ולגמרי בטוח? על בסיס שני מחקרים. במחקר הראשון השתתפו 52 נשים הרות ובמחקר השני השתתפו 16 נשים בהריון. ואיך החיסון משפיע על העובר? את זה אף אחד לא בדק.
בנוסף לא ברור מדוע ה-CDC ממליץ להתחסן רק בטרימסטר השלישי. הרי המחקרים מראים שהחיסון בטרימסטר השני יעיל בהרבה. כך בשוויץ למשל ממליצים לנשים הרות להתחסן בטרימסטר השני, החל מהשבוע ה-13 להריון.

כדי להיווכח באבסורדיות של חיסון נגד שעלת, אנחנו צריכים להבין קצת יותר איך פועלת מערכת החיסון. נקח בתור דוגמא את מחלת הצרעת, כיוון שאין נגדה חיסון ואפשר להתבונן בה במבט צלול.
צרעת, באופן כללי, מתחלקת לשני סוגים - צרעת טוברקולואידית וצרעת לפרומטוזואית.
צרעת טוברקולואידית היא צורה קלה יחסית של המחלה. היא פוגעת רק בעור, והמחלה אף יכולה לעבור מעצמה.
צרעת לפרומטוזואית היא צורה קשה מאוד של המחלה. כל הממברנות הריריות מושפעות, המחלה לא יכולה לעבור מעצמה, והיא לעתים קרובות קטלנית. קיימות גם צורות ביניים בין שני הסוגים האלו.
מה משפיע אם אדם יחלה בצרעת טוברקולואידית או לפרומטוזואית? רק התגובה של מערכת החיסון שלו לחיידקי הצרעת.
המערכת החיסונית מחולקת לשתי זרועות: מערכת החיסון התאית ומערכת החיסון ההומורלית.
מערכת חיסון הומורלית - זוהי ההגנה באמצעות נוגדנים. בתגובה לאנטיגן תאי B מייצרים נוגדנים. נוגדנים אלה נצמדים לפתוגנים, מנטרלים אותם, או מאותתים לתאים אחרים, שהם מצאו פתוגן, ויש להשמידו. על זרוע זו אחראים תאים מסוג Th2.
מערכת חיסון תאית - היא תגובה חיסונית שבה מעורבים לא נוגדנים אלה תאים של מערכת החיסון (פאגוציטים, CD8 וכו'). התאים האלה מזהים את התאים הנגועים בגוף ומפרקים אותם. על זרוע זו אחראים תאים מסוג Th1.
שתי הזרועות הללו מדכאות אחת את השניה באמצעות הציטוקינים שהן מייצרות. ציטוקינים המופרשים על ידי תאי Th1 מדכאים תאים מסוג Th2, ולהיפך.
במקרה של צרעת, ככל שהמערכת החיסונית מוסתת יותר לכיוון המערכת התאית, כך המחלה עוברת בצורה קלה יותר, וכאשר התגובה החיסונית מוסתת לכיוון המערכת ההומורלית, המחלה הופכת להיות קשה יותר. אפשר לומר כי במקרה זה, החסינות התאית (Th1) היא הרבה יותר יעילה מאשר החסינות ההומורלית (Th2), אשר רק מפריעה לזרוע התאית לעשות את עבודתה.

נחזור לשעלת.
חיסון אצלולרי מסית את התגובה החיסונית לכיוון Th2, בניגוד לחיסון התאי שמקושר יותר לתגובה חיסונית מסוג Th1. החיסון האצלולרי מכיל כמות קטנה יותר של האנטיגן מאשר החיסון התאי, אבל כמות הנוגדנים שנוצרת בעקבותו גבוהה משמעותית.
ככל שמקבלים יותר מנות דחף של החיסון האצלולרי, ככה החסינות נמשכת פחות זמן. זה קורה בגלל שהתגובה החיסונית מוסתת יותר ויותר לכיוון Th2 (כמות הנוגדנים רבה יותר) כלומר התגובה החיסונית הופכת לפחות יעילה. משמעות הדבר היא שככל שאדם מקבל יותר מנות החיסון – כך גדל הסיכוי לכך שיחלה בשעלת, וגם התקופה שבה הוא יהיה מדבק תהיה ארוכה יותר.

כיצד נמדדת יעילות החיסונים במהלך הניסויים הקליניים? החוקרים לא יכולים הרי לחסן ילדים ואז להדביק אותם, ולראות כמה מהם יחלו. לכן יעילות החיסונים נמדדת ע"י מספר הנוגדנים שמייצרת המערכת החיסונית בתגובה לחיסון.
אבל במקרה של שעלת (ולא רק), אנו רואים שזה בדיוק הפוך. ככל שהמערכת החיסונית מייצרת יותר נוגדנים, כך גדל הסיכוי להידבק. לכן אחת ההמלצות של המאמר הקודם היא להקטין את כמות האנטיגן שבחיסון. אפילו ה-CDC מודים כי אין שום קורלציה בין כמות הנוגדנים לבין הגנה מפני שעלת
כלומר, יש הבדל גדול בין האפקטיביות הקלינית של החיסון לבין יעילותו במהלך הניסויים הקליניים. ככל שהחיסון לשעלת מראה יעילות גבוהה יותר במהלך הניסויים הקליניים, כך הוא פחות יעיל במציאות, מכיוון שכך התגובה החיסונית מוסתת יותר לכיוון Th2.

Determination of Serum Antibody to Bordetella pertussis Adenylate Cyclase Toxin in Vaccinated and Unvaccinated Children and in Children and Adults with Pertussis (Cherry, 2004, Clin Infect Dis.)
כשמערכת החיסון נחשפת לראשונה לפתוגן מסוים היא מייצרת תגובה חיסונית. בחשיפה הבאה לפתוגן זה או לפתוגן שדומה לו היא מייצרת תגובה חיסונית שזהה בדיוק לתגובה הראשונה, אפילו אם תגובה שונה הייתה יכולה להיות יעילה יותר בהתמודדות עם הפתוגן החדש. התופעה הזאת נקראת החטא האנטיגני הקדמון.
במקרה של שעלת, החיידק שמתרבה בדרכי הנשימה מייצר רעלנים. אחד מהם הוא ACT (Adenylate Cyclase Toxin). הרעלן הזה "מבלבל" את מערכת החיסון ולא מאפשר לה לזהות את חיידק השעלת בתור פתוגן. כעבור כשבועיים מערכת החיסון מתגברת על האתגר ומתחילה להיאבק בחיידק. להבא כשמערכת החיסון שוב תיתקל ב-ACT היא כבר לא תתבלבל ותייצר תגובה חיסונית מתאימה ללא השהיה, ובכך לא תאפשר הדבקה.
מכיוון ש-ACT לא נמצא כמרכיב בחיסוני שעלת, מערכת החיסון של אדם מחוסן לא תדע להגיב אליו והוא ידבק בשעלת כשייחשף. ובגלל תופעת החטא האנטיגני הקדמון, המערכת החיסונית של אדם מחוסן כבר מעולם לא תלמד להגיב לרעלן ACT בצורה יעילה.
יתרה מזאת, תופעת החטא האנטיגני הקדמון מתעצמת כאשר האדם מקבל מנות חיסון נוספות. זאת מכיוון שמערכת החיסון מייצרת יותר ויותר תאי B ספציפיים שמתחרים בתאי B כלליים שלהם יש יכולת להתאים את עצמם ולהגיב ביעילות רבה יותר לפתוגן הנוכחי.
כלומר מכיוון שהאנטיגן של החיסון והפתוגן האמיתי שונים זה מזה, התגובה החיסונית לאדם לא מחוסן שחלה בשעלת תהיה יעילה הרבה יותר מאשר לאדם מחוסן. לפיכך הלא מחוסן יחלה בשעלת פעם אחת בלבד ואילו המחוסן יגיב לחיידק השעלת בצורה לא יעילה למשך שארית חייו .

במחקר שנערך בשנת 2019 כותב ג'יימס צ'רי, חוקר שעלת מוביל מאוניברסיטת קליפורניה, כי בשל השפעת החטא האנטיגני הקדמון, ילדים שקיבלו חיסון אצלולרי יישארו רגישים יותר לשעלת כל חייהם, ובלתי אפשרי לשנות זאת.
מכיוון שהשפעת החיסון נעלמת כמעט כליל לאחר 3 שנים, הוא מציע לחסן את אלה שחוסנו בחיסון אצלולרי כל 3 שנים.

בדיוק כמו ששימוש יתר באנטיביוטיקה מוביל להופעת מוטציות בחיידקים ולהופעת זנים עמידים לאנטיביוטיקה, כך גם כיסוי חיסוני גבוה מוביל להופעת זני חיידקים העמידים לחיסון.

המחוסנים לשעלת החלו לחלות בזן שעלת חדש, בעל רעלן חזק יותר. הזן הזה לא היה קיים לפני החיסון. הוא מוביל לכמות גדולה יותר של אישפוזים ומקרי מוות.

החיידק B. Parapertussis החל לתפוס את מקומו של חיידק השעלת הרגיל B.Pertussis והוא אחראי כבר על כ-16% ממקרי שעלת.
לפי מחקר נוסף B. Parapertussis גורם ל-36% מהתחלואה בשעלת.
62% מתוך אלה שנדבקו ב-B. Pertussis היו מחוסנים. מתוך אלה שנדבקו ב-B. Parapertussis היו מחוסנים 81%.
לפי מחקר שנעשה בעכברים חיסון שעלת מעלה את הסיכוי להידבק ב-B. Parapertussis פי 40 בהשוואה ללא-מחוסנים.
הנה דוגמא להתפרצות B. Parapertussis במינסוטה שבארה"ב. כל החולים ללא יוצא מן הכלל היו מחוסנים לשעלת.

פרטקטין הוא אחד מהמרכיבים של חיסון שעלת אצלולרי. זהו אחד החלבונים של ממברנת חיידק השעלת. במדינות בהן נעשה שימוש בחיסון אצלולרי זני שעלת הכוללים פרטקטין מוחלפים בזנים ללא פרטקטין. להלן מחקרים על התופעה הזאת בפינלנד, ארה"ב, יפן ואוסטרליה, בה זנים ללא פרטקטין החליפו כמעט לחלוטין זנים עם פרטקטין תוך 4 שנים בלבד.
זן ללא פרטקטין פולשני יותר מזן עם פרטקטין.
עוד: [1], [2].

החוקרים ביצעו בדיקה גנטית של זני חיידק השעלת בהולנד והגיעו למסקנה שהחיידק עבר מוטציה הפך להיות עמיד לחיסון. הופיעו זנים שבהם פרטקטין ורעלן השעלת נבדלים מהזן הכלול בחיסון. זנים אלה לא היו קיימים לפני עידן החיסונים.
תופעה דומה נרשמה בפינלנד, ארה"ב ואיטליה.

זן נוסף של חיידק שמחליף את B. Pertussis הוא B. Holmesii שגורם לתסמינים דומים. החיסון לא יעיל נגד חיידק זה.

בבריטניה חלה ירידה בשיעור החיסון לאחר 1975. כמות האשפוזים ירדה בשנים 1970-83. לא דווח על מקרים של אנצפלופתיה, נזק מוחי, נזקי ריאות או מוות ב-1975-82.
לא נמצאה שום עדות לחסינות עדר מספקת כדי להגן על תינוקות.
המחבר מסיק שהסיכון מחיסון לאנשים החיים באזורים שאינם מוכי עוני גבוה יותר מאשר הסיכון משעלת. אצל אנשים המתגוררים באזורים עניים, הסיכון הכרוך בשעלת אולי קצת יותר גבוה, אך אין עדות לכך ששעלת אצלם קשורה לעליה בתמותה או לסיבוכים כרוניים.

להלן מבחר מאמרים העוסקים בבטיחות החיסון DTP. אמנם החיסון הזה לא נמצא בשימוש בישראל, אבל המחקרים האלה חשובים לצורך הבנת התמונה הכוללת.

ניתוח נתונים של 11,000 ילדים בקנדה. ילדים שקיבלו את המנה הראשונה של החיסון חודשיים לאחר המועד המומלץ חלו באסתמה פי שניים פחות מהילדים שקיבלו את החיסון במועד. הסיכון לאסתמה אצל ילדים שקיבלו את כל שלושת המנות באיחור היה נמוך פי 2.5.
הסיבה לכך היא שהתגובה החיסונית של הגוף מוסתת לסוג Th2. הגורם המדויק להתפרצות אסתמה טרם ידוע, אבל אחת התיאוריות המובילות גורסת כי היגיינה משופרת גורמת לאסתמה. הילדים שגרים בסביבה סטרילית וממעטים להיחשף לזיהומים מפתחים תגובה חיסונית מסוג Th2. זה גורם להווצרות נוגדנים מסוג IgE. הנוגדנים האלה הם האחראים להתפרצות אסתמה, אלרגיות, אקזמה ומחלות כרוניות אחרות. הסיכון למחלות אלה גדול בהרבה בקרב ילדים מחוסנים מאשר בלא מחוסנים, כי גם החיסונים מסיתים את התגובה החיסונית לכיוון Th2. ההסתה הזו מתרחשת באופן ישיר (בשל האנטיגנים בחיסון), וגם באופן בלתי ישיר (בגלל הגנה מפני חיידקים).

מחוסנים חלו באסתמה בשכיחות גבוהה פי 2 מהלא מחוסנים. החוקרים סבורים כי ניתן למנוע מחצית ממקרי האסטמה בארה"ב (2.9 מיליון), אם הילדים לא יחוסנו נגד דיפתריה, שעלת וטטנוס. עוד: 1].

למחוסנים ב-DTP שכיחות האלרגיות הייתה גבוהה ב-76%. שכיחות האלרגיות למי שקבלו אנטיביוטיקה עד גיל שנתיים הייתה גבוהה פי שניים.
סבב אנטיביוטיקה אחד העלה את הסיכוי לאסתמה ב-85%, שני סבבים – פי 3, שלושה סבבים – פי 8.
הסיכוי לאלרגיה היה נמוך ב-45% למי שחלה בחצבת מבלי שחוסן (נתון ללא מובהקות סטטיסטית).

מחוסנים חלו באסתמה בשכיחות הגבוהה פי 5.4 מהלא מחוסנים.

בלוס אנג'לס נמצא קשר בין חיסון ה-DTP לבין מוות בעריסה.
נמצא גם קשר בין כמות ביקורים אצל רופא למוות בעריסה.

אחרי שבאנגליה כתוצאה מפחד מפני ה-DTP הכיסוי החיסוני ירד בצורה דרסטית, תחלואה ותמותה מהשעלת ירדו פי 4.

ילדות שקיבלו חיסון DTaP חודש ויותר אחרי התאריך המומלץ ע"י משרד הבריאות האוסטרלי, סבלו מאלרגיה פי 4 פחות מהמחוסנות במועד.
בנים ובנות שחוסנו באיחור של חודש לפחות סבלו מאקזמה פי 2 פחות מהמחוסנים במועד.

כאן מדווח שעכברים שחוסנו נגד שעלת פיתחו פתולוגיה בריאות.

החיסון האצלולרי כמובן מסוכן הרבה פחות מהחיסון התאי, ועם זאת על פי בסיס הנתונים VAERS החל מ-2002 נרשמו יותר מ-1100 פטירות בעקבות החיסון הזה, יותר מ-1100 אנשים הפכו לנכים לצמיתות ויותר מ-9000 אושפזו.
באותם השנים נרשמו כ-200 פטירות משעלת, כשהמספר הזה כולל גם לא מחוסנים וגם מחוסנים. מכיוון שיש להכפיל את נתוני VAERS לפחות ב-10, הסיכון למוות לאחר החיסון האצלולרי גבוה פי 50 מאשר הסיכון למוות מהמחלה עצמה.

סקירה שיטתית של קוקריין על השפעת אנטיביוטיקה על שעלת.
אנטיביוטיקה מחסלת את חיידק השעלת ובכך הופכת את החולה ללא מידבק. עם זאת אנטיביוטיקה לא משפיעה על תסמיני המחלה. טיפול אנטיביוטי מונע של הבאים במגע עם תינוקות אינו יעיל. לפי מחקרים מסוימים שימוש באנטיביוטיקה גורם להארכת תקופת המחלה.

ב-1936 החלו להופיע בספרות הרפואית מאמרים על טיפול יעיל בשעלת באמצעות ויטמין C.
הראשון היה Otani מיפן שטיפל בויטמין C בעירוי. ב-1937 Omerod בקנדה טיפל בשעלת בויטמין C במתן פומי.
ב-1938 נעשה שימוש מוצלח בויטמים C ע"י Vermillion. המחלה עברה תוך ימים ספורים. בנוסף דווח כי תינוקות שינקים חלב אם כמעט ולא נדבקים בשעלת כיוון שהם מקבלים כמות מספקת של הויטמין מהאם.
ב-1938 התפרסם גם מחקר מבוקר שלא מצא כי ויטמין C יעיל יותר בטיפול לשעלת מאשר פלסבו הניתן לקבוצת הבקרה. משום מה הפלסיבו הזה כלל שמן דגים, בלאדונה וברומיד. זאת למרות שכבר ב-1871 ב-Lancet התפרסם מאמר על טיפול יעיל בשעלת עם שמן דגים. המדענים עוד בתקופה ההיא ידעו כבר דבר או שניים על בחירת פלסבו.
בשנות ה-50 התפרסמו מספר מאמרים נוספים על הטיפול בשעלת עם ויטמין C. לאחר מכן חיסון DTP הוכנס לשימוש נרחב, וויטמין C נשכח. ב-70 השנים האחרונות אף אחד כבר לא חקר את הנושא, מה שלא מפריע להורים ולרופאים מסוימים לעשות בו שימוש לריפוי וטיפול מונע של השעלת.

זוהי השוואת גרפים של תמותה משעלת ומצפדינה (מחלה הנובעת ממחסור בויטמין C):

אצל מבוגרים שחלו בשעלת בילדות, סיכון לפתח סוגים מסוימים של לוקמיה היה נמוך פי 1.5-2 ביחס לאלו שלא חלו.