אבעבועות רוח

Why would you let them be the ones to stick a disease into your arm? I would never get a swine flu vaccine or any vaccine. I don't trust the government, especially with my health.
Bill Maher
02-01-2018 16:09
Translated from Russian by: פבל לפידוס
  1. עד לא מזמן אבעבועות רוח נחשבה למחלת ילדות בלתי מזיקה, אך משנה לשנה היא הופכת למסוכנת יותר ויותר, ולא רחוק היום בו היא תהיה מסוכנת יותר מחצבת, שכבר יותר מסוכנת מאבולה.

  2. CDC Pinkbook

    אבעבועות רוח נגרמת ע"י הנגיף Varicella-zoster. אותו הנגיף גורם גם לשלבקת חוגרת.
    מהלך המחלה קשה יותר במבוגרים, והסיכון לסיבוכים אצלם גבוה יותר. הסיכון לסיבוכם גבוה יותר גם בקרב ילדים החולים בלימפומה, לוקמיה ואיידס.
    לפני החיסונים התמותה מאבעבועות רוח בקרב ילדים בגילאי 1-14 הייתה 1 ל-100,000, ובגילאי 15-19 – 2.7 ל-100,000. בקרב המבוגרים שיעור התמותה היה 25.2 ל-100,000. רק 5% ממקרי אבעבועות רוח חלו במבוגרים, לצד 35% ממקרי מוות.
    אבעבועות רוח היא מחלה מאוד מדבקת. פחות מדבקת מחצבת אך יותר מחזרת ואדמת. הידבקות האם בזמן ההריון עלולה לגרום למומים מולדים. הסיכון לתסמונת אבעבועות רוח מולדת עקב מחלת האם עומד על פחות מ-2%. [1]
    אבעבועות רוח בזמן הלידה מסוכנת ביותר עבור הילוד, ושיעור התמותה במצב הזה עומד על 30%.
    החיסון נגד אבעבועות רוח פותח בשנות ה-70 ואושר בארה"ב ב-1995. הנגיף שבחיסון הוחלש ע"י סדרת מעברים דרך תאי ריאות עובריים, תאים פיברובלסטיים של שרקנים ותאים דיפלואידיים אנושיים (WI-38). בחיסון של חברת Merck הנגיף הועבר בנוסף 31 פעמים בתאים דיפלואידיים MRC-5. החיסון מכיל גם נסיוב עגל עוברי. החיסון מייצר פחות נוגדנים מאשר מחלה טבעית.
    בתחילת שנות ה-2000 נרשמו התפרצויות אבעבועות רוח בבתי ספר עם היקף חיסוני הקרוב ל-100%. לכן בשנת 2006 נוספה מנת חיסון נוספת. חיסון משולב נגד חצבת, אדמת, חזרת ואבעבועות רוח (MMRV) אושר על סמך אימונוגניות (רמות הנוגדנים) ולא על סמך ניסויי יעילות קלינית.
    החיסון פחות יעיל פי 2.5 אם הוא ניתן תוך 30 יום לאחר חיסון MMR.
    תסמונת ריי היא מחלה נדירה אך מסוכנת מאוד אשר נגרמת בעקבות טיפול באבעבועות רוח (ובמחלות זיהומיות אחרות) ע"י אספירין. לכן לא מומלץ ליטול אספירין במשך 6 שבועות לאחר החיסון.

  3. Pathogenesis and current approaches to control of varicella-zoster virus infections. 2013, Gershon, Clin Microbiol Rev

    במשך שנים רבות הרפואה לא ממש עסקה באבעבועות רוח שנתפסה כסוג של טקס ילדות. אלא שאיננו יכולים להמשיך להתייחס אליה בקלות ראש שכזו. אבעבועות רוח יכולה להיות מחלה מסוכנת ואפילו קטלנית. מזל שיש לנו נגדה חיסון ותרופות אנטי-ויראליות.
    אבעבועות רוח דומה לפוליו במובן שמחלה חמורה הינה במידה מסוימת תוצאה של התקדמות טכנולוגית במדינות המפותחות. אופי המחלה השתנה באופן דרמטי לאחר שסידני פרבר המציא את הכימותרפיה. השמחה של ההצלחה הוכתמה כאשר ילד ששרד את הכימותרפיה נפטר מאבעבועות רוח, שיכולה להיות קטלנית עבור מדוכאי חיסון.
    אחרי שנפוצו התכשירים המדכאים את מערכת החיסון, אבעבועות רוח לא יכלה יותר להיחשב למחלת ילדות בלתי מזיקה. היא הפכה למחלה שפוחדים ממנה ומנסים למנוע. צעדים ראשונים בפתרון הבעיה היאטרוגנית (הנגרמת ע"י בדיקות או טיפולים רפואיים) הזאת עשה תומס וולר אשר בודד את הנגיף. מעשה גבורה זה היה תנאי הכרחי לפיתוח החיסון.
    שימוש נרחב בכימותרפיה, סטרואידים, תרופות המעקבות חילוף חומרים (המשמשות לטיפול במחלות אוטואימוניות ודיכוי מערכת החיסון לפני השתלת איברים), וכן תוחלת החיים ההולכת וגדלה, הובילו לכך שלא רק אבעבועות רוח אלא גם שלבקת חוגרת הפכו לבעיה קלינית חמורה. לפיכך נוצר הצורך לשלוט על נגיף אבעבועות רוח, אשר הפך להיות יותר ויותר מסוכן.

  4. Live attenuated varicella vaccine: evidence that the virus is attenuated and the importance of skin lesions in transmission of varicella-zoster virus. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Varicella Vaccine Collaborative Study Group. 1990, Tsolia, J Pediatr

    זן החיסון מיוצר ע"י מעברים סדרתיים דרך תרביות תאים של בעלי חיים שבמהלכם הנגיף מוחלש. אך איך אפשר להיות בטוחים שהתהליך הזה אכן מחליש את הנגיף?
    ההיפותזה שאבעבועות רוח ושלבקת חוגרת נגרמות ע"י אותו הנגיף הוצעה בשנת 1909. כדי לאשש אותה, בשנים 1925 ו-1932 החוקרים הפיקו נוזל מתוך השלפוחיות של חולי שלבקת חוגרת והזריקו אותו לילדים שטרם חלו באבעבועות רוח. מחצית מהילדים האלה חלו באבעבועות רוח, רק שהפריחה אצלהם הייתה פחות חריפה מהרגיל. כלומר כשנגיף שמתפשט דרך האוויר ניתן בזריקה, הוא גורם למהלך מחלה לא אופייני. מכאן נובע, שרק בהסתמך על העובדה שחיסון גורם לתסמינים קלים יותר, לא ניתן להסיק שזן הנגיף שבחיסון אכן הוחלש. ייתכן גם שכמות הנגיף המוזרקת לא מספיקה על מנת לגרום למהלך מחלה רגיל.
    במחקר הזה המחברים חיסנו ילדים החולים בלוקמיה ובדקו באיזו תדירות הם מדביקים את אחיהם הבריאים. מסתבר שרק 17% מהאחים נדבקו. כיוון שהזן הפראי של אבעבועות רוח מדביק 80%-90% מהנחשפים אליו, המחברים הסיקו שזן החיסון של הנגיף אכן מוחלש.

  5. יעילות

  6. Effectiveness over time of varicella vaccine. 2004, Vázquez, JAMA

    בשנה הראשונה אחרי החיסון יעילותו מהווה 97% ולאחר מכן יורדת ל-84%. החיסון פחות יעיל כשנעשה לפני גיל 15 חודשים. עוד: [1].

  7. Younger age at vaccination may increase risk of varicella vaccine failure. 2002, Galil, J Infect Dis

    החיסון לפני גיל 14 חודשים יעיל פי 3 פחות מאשר אחרי 14 חודשים. ואף על פי כן ברוב המדינות החיסון מתבצע בגיל 12 חודשים.

  8. Varicella and varicella vaccination in South Korea. 2014, Oh, Clin Vaccine Immunol

    בדרום קוראה יעילות החיסון עמדה על 54% ולמרות היקף חיסוני של 97% החיסון כמעט ולא השפיע על התחלואה, זאת בניגוד למדינות אחרות. רוב מקרי המחלה נרשמים בקרב מחוסנים. החיסון גם לא השפיע על מהלך המחלה.

  9. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. 2002, Galil, N Engl J Med

    התפרצות אבעבועות רוח בגן ילדים שבו 66% מהילדים היו מחוסנים. יעילות החיסון עמדה על 44%. שלוש שנים לאחר הזריקה יעילות החיסון ירדה פי 2.6. הפריחה אצל המחוסנים הייתה פחות חמורה מאשר אצל הלא-מחוסנים.
    מקור ההתפרצות היה ילד מחוסן שהדביק מחצית מכיתתו - ילדים שטרם חלו. הוא עצמו נדבק מאחותו בת ה-11 שחלתה בשלבקת חוגרת.
    יעילות החיסון היתה נמוכה הרבה יותר מזו שנמדדה בניסויים הקליניים. הסיבות לכך ככל הנראה הן שבניסויים הקליניים הילדים שלא הפיקו נוגדנים חוסנו שוב, או הוצאו מניתוח היעילות, או שנתוניהם נותחו בנפרד, מה שגרם להערכת יתר של יעילות.
    כאן מטא-אנליזה של 14 מחקרים על התפרצויות אבעבועות רוח. יעילות מנת חיסון אחת עמדה על 72.5%.

  10. Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. 2004, Tugwell, Pediatrics

    התפרצות אבעבועות רוח בבית ספר בו 97% היו מחוסנים (במנה אחת). יעילות החיסון עמדה על 72% (CI: 3-87). מי שחוסן לפני יותר מ-5 שנים חלה פי 6.7 יותר ביחס למי שחוסן ב-5 השנים האחרונות. עוד: [1], [2], [3].

  11. An outbreak of varicella in elementary school children with two-dose varicella vaccine recipients--Arkansas, 2006. 2009, Gould, Pediatr Infect Dis J

    התפרצות אבעבועות רוח בבית ספר בו 97% היו מחוסנים, מהם 39% חוסנו בשתי מנות. יעילות של שתי מנות חיסון הייתה כמעט זהה ליעילות של מנת חיסון אחת.

  12. Varicella outbreak in a highly-vaccinated school population in Beijing, China during the voluntary two-dose era. 2017, Suo, Vaccine

    התפרצות אבעבועות רוח בבית הספר בו 98.6% היו מחוסנים, מהם 63.2% חוסנו בשתי מנות. מתוך הלא-מחוסנים נדבקו 14.3%, מתוך מחוסנים במנה אחת – 1.6%, מתוך מחוסנים בשתי מנות – 2%.
    המחברים משום מה מסיקים כי על מנת למנוע התפרצויות יש צורך בכיסוי חיסוני גבוה יותר ע"י שתי מנות.

  13. Measles, mumps, rubella, and varicella combination vaccine: safety and immunogenicity alone and in combination with other vaccines given to children. Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine Study Group. 1997, White, Clin Infect Dis

    לאחר ה-MMRV נוצרים משמעותית פחות נוגדנים לאבעבועות רוח מאשר לאחר חיסון נפרד, אך יותר נוגדנים לחצבת לעומת ה-MMR. עוד: [1].

  14. Most ten-year-old children with negative or unknown histories of chickenpox are immune. 2001, Boulianne, Pediatr Infect Dis J

    ל-62% מילדים בני 10 שלא היו מחוסנים ולא חלו באבעבועות רוח (או שלא ידעו אם חלו או לא) נמצאו נוגדנים.

  15. שלבקת חוגרת

  16. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. 2002, Brisson, Vaccine

    לאחר ההדבקה נגיף אבעבועות רוח נשאר במצב רדום בנוירונים של עמוד השדרה, וכעבור מספר עשורים יכול להתעורר כתוצאה מהחלשת המערכת החיסונית ולגרום לשלבקת חוגרת.
    הראשון שהניח כי מגע עם חולי אבעבועות רוח מקטין את הסיכון לשלבקת חוגרת היה Hope-Simpson בשנת 1965 (אגב הוא גם היה האיש הראשון שהניח כי האפידמיולוגיה של שפעת תלויה פחות בנגיף עצמו ויותר בחשיפה לשמש). התופעה הזאת נקראת דחף אקסוגני (exogenous boosting).
    אחת מסכנות התחסנות שממנה מתעלמים בדרך כלל, היא שאם המגע עם חולי אבעבועות רוח אכן מקטין את הסיכון להתעוררות הנגיף, אזי התחסנות המונית תגרום לעליה בתחלואה בשלבקת חוגרת.
    במחקר שנערך באנגליה ב-1991 נמצא כי מבוגרים שגרים עם ילדים סובלים משלבקת חוגרת ב-25% פחות. נתון זה ככל הנראה בהערכת חסר, כי רוב משתתפי המחקר שלא גרו עם ילדיהם – כן עשו זאת עד לאחרונה. לפי הערכות, המגע עם חולה אבעבועות רוח מבטיח הגנה מפני שלבקת חוגרת למשך 20 שנה בממוצע.
    על בסיס נתונים אלה המחברים בנו מודל מתמטי ומצאו כי התחסנות המונית תגרום למגפת שלבקת חוגרת שתימשך 30-50 שנה. מחצית האנשים בגילאים 10 עד 44 יחלו בשלבקת חוגרת, ורק כעבור 46 שנים התחלואה תקטן עד לרמה שקדמה לחיסון.

  17. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case-control study. 2002, Thomas, Lancet

    מגע עם חולי אבעבועות רוח מקושר להקטנת הסיכון של שלבקת חוגרת ב-71%. הנתון ככל הנראה בהערכת חסר, כי אבעבועות רוח מדבקות לפני הופעת הפריחה.
    מגע עם חולה שלבקת חוגרת לא מקטין את הסיכון לחלות בשלבקת חוגרת. זאת מפני ששלבקת חוגרת אינה מדבקת כמו אבעבועות רוח. רופאי ילדים חולים באבעבועות רוח הרבה פחות מאשר רופאי עור ופסיכיאטרים.

  18. Incidence of herpes zoster in pediatricians and history of reexposure to varicella-zoster virus in patients with herpes zoster. 1995, Terada, Kansenshogaku Zasshi

    רופאי ילדים ורופאי משפחה חולים בשלבקת חוגרת בשיעור של 50%-87% פחות מאשר האוכלוסיה הכללית.

  19. Herpes zoster ophthalmicus: declining age at presentation. 2016, Davies, Br J Ophthalmol

    שלבקת חוגרת עינית מהווה כ-15% מכל מקרי שלבקת חוגרת.
    בין 2007 ו-2013 כמות מקרי שלבקת חוגרת עינית בבוסטון עלתה פי 2.7. הגיל הממוצע של החולים ירד מ-61.2 ל-55.8. כמות המטופלים בית החולים בשנים האלה לא השתנתה. נתון דומה נמצא במחקר אחר שנערך באוקלהומה, שם הגיל הממוצע של חולי שלבקת חוגרת עינית ירד ב-8 שנים מ-65.5 ל-58.9. מעשנים לקו במחלה בגיל הצעיר ב-11.5 שנים ביחס ללא-מעשנים.

  20. The incidence of varicella and herpes zoster in Massachusetts as measured by the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) during a period of increasing varicella vaccine coverage, 1998–2003. 2005, Yih, BMC Public Health

    בין 1998 ל-2003 התחלואה באבעבועות רוח במסצ'וסטס ירדה ב-79%, ואילו התחלואה בשלבקת חוגרת עלתה ב-90%, כשבקבוצת גילאים 25-44 היא עלתה ב-161%.
    במינסוטה התחלואה בשלבקת חוגרת עלתה בין 1996 ל-2001 ב-28%.
    בקליפורניה התחלואה בשלבקת חוגרת בקרב ילדים מתחת לגיל 10 ירדה ב-55%, ובקרב מתבגרים בגילאי 10-19 היא עלתה ב-63%.

  21. Varicella vaccination alters the chronological trends of herpes zoster and varicella. 2013, Wu, PLoS One

    בטייוואן התחלואה באבעבועות רוח ירדה בין 2001 ל-2009 מ-7.14 עד ל-0.76 לאלף, ואילו התחלואה בשלבקת חוגרת עלתה מ-4.04 עד ל-6.24 לאלף. אבעבועות רוח נפוצה יותר בחודשי החורף, אילו שלבקת חוגרת, להיפך, בחודשי הקיץ.

  22. Herpes zoster in Australia: evidence of increase in incidence in adults attributable to varicella immunization? 2011, Jardine, Epidemiol Infect

    אחרי תחילת התחסנות באוסטרליה התחלואה בשלבקת חוגרת בקרב מבוגרים מעל גיל 20 החלה לעלות ב-2%-6% לשנה.

  23. Decreased varicella and increased herpes zoster incidence at a sentinel medical deputising service in a setting of increasing varicella vaccine coverage in Victoria, Australia, 1998 to 2012. 2014, Kelly, Euro Surveill

    התחלואה בשלבקת חוגרת באוסטרליה הכפילה את עצמה בקרב בני 50 ומטה, ושילשה את עצמה בגילאי 50 ומעלה.

  24. Herpes zoster-related hospitalizations and expenditures before and after introduction of the varicella vaccine in the United States. 2008, Patel, Infect Control Hosp Epidemiol

    התחלואה באבעבועות רוח פחתה פי 4 וההוצאות הרפואיות הקשורות אליה פחתו ב-100 מיליון דולר לשנה. עם זאת, ההוצאות הרפואיות הקשורות לשלבקת חוגרת גדלו לקראת 2004 ב-700 מיליון דולר לשנה.

  25. Review of the United States universal varicella vaccination program: Herpes zoster incidence rates, cost-effectiveness, and vaccine efficacy based primarily on the Antelope Valley Varicella Active Surveillance Project data. 2013, Goldman, Vaccine

    ה-CDC סירבה להודות בכך שאחרי תחילת התחסנות התחלואה בשלבקת חוגרת עלתה, ואיימה על החוקר שהתכוון לפרסם את הנתונים בתביעה משפטית.

  26. Viral strain identification in varicella vaccinees with disseminated rashes. 2000, LaRussa, Pediatr Infect Dis J

    מבין 32 מטופלים שלקו בשלבקת חוגרת, 69% נדבקו בזן החיסוני של הנגיף. עוד: [1].

  27. Chickenpox, chickenpox vaccination, and shingles. 2006, Welsby, Postgrad Med J

    בבריטניה לא מחסנים נגד אבעבועות רוח מהסיבות הבאות:
    1) אבעבועות רוח מסוכנות יותר בגיל מבוגר מאשר בילדות. התמותה וכן הסיכון לדלקת ריאות ודלקת המוח כסיבוכי המחלה – עולים עם הגיל.
    2) החיסון יגרום לעליה בתחלואה של ילודים ואבעבועות רוח מולדות (מפני שהאימהות לא חלו בילדות).
    3) החיסון עלול לגרום לעליה בתחלואה בשלבקת חוגרת. ידוע כי העליה בתחלואת אבעבועות רוח בילדים מתחת לגיל 5 מקושרת לירידה בתחלואה בשלבקת חוגרת בגילאי 15-44.
    לכן בריטניה מגלה זהירות וממתינה להתפתחות העניינים במדינות המחסנות.
    גם ברוב מדינות אירופה אחרות לא מחסנים נגד אבעבועות רוח.

  28. Varicella vaccination: a double-edged sword? 2002, Edmunds, Commun Dis Public Health

    שלבקת חוגרת היא מחלה הרבה יותר קשה מאשר אבעבועות רוח. כמות שנות איכות חיים שמאבדים החולים בשלבקת חוגרת גבוהה פי 10 מאשר החולים אבעבועות רוח. לכן עליה בתחלואה בשלבקת חוגרת טומנת בחובה תוצאות חמורות לבריאות הציבור ותמחק את התועלת של הירידה בתחלואה באבעבועות רוח.

  29. בשל עליה בתחלואה בשלבקת חוגרת, פותח נגדה חיסון שאושר לשימוש ב-2006. החיסון מכיל את אותו זן הנגיף מהחיסון מפני אבעבועות רוח, אך בכמות הגבוהה פי 14. יעילות החיסון היא 70% עבור בני 50, 64% עבור בני 60 ו-18% עבור בני 80, למשך 3 שנים. לא ידוע מה תקופת ההגנה שהחיסון מעניק.

  30. Herpes Zoster. 2013, Fried, N Engl J Med

    החיסון נגד שלבקת חוגרת לא יעיל עבור קשישים בני 80 ומעלה, ומגדיל את הסיכון לתופעות לוואי חמורות ביותר מפי 2. הסיכון לתופעות לוואי חמורות בקרב בני 60 ומעלה גדול יותר ב-36%.
    למחוסנים נגד שלבקת חוגרת הסיכון לדלקת מפרקים גדל פי 2.2, וסיכון להתקרחות – פי 2.7. כמו כן החיסון מעלה את הסיכון לאי-ספיקת לב ולדלקת עורק הרקה.

  31. Varicella-zoster virus vaccination under the exogenous boosting hypothesis: two ethical perspectives. 2014, Luyten, Vaccine

    הודות לתופעת הדחף האקסוגני (גירוי מערכת החיסון כתוצאה ממגע עם חולי אבעבועות רוח), ירידה בתחלואה באבעבועות רוח גורמת לעלייה בתחלואה בשלבקת חוגרת. לפיכך הנושא של חיסון המוני מעלה שאלה אתית. הבריאות של קבוצת אוכלוסיה אחת משתפרת על חשבון פגיעה בבריאות של קבוצה אחרת.
    למרות שתוכנית החיסון נגד אבעבועות רוח החלה במספר מדינות, ובעת שמדינות אחרות ממתינות לתוצאות מחקר תופעת הדחף האקסוגני, ניסיון של ניתוח אתי של החיסון טרם נעשה.
    לא ניתן לפתור שאלה זו ע"י כללים אתיים פשוטים כגון "כבד את הזכות לאוטונומיה" (להתחסן או לא להתחסן) או "לא תזיק לאחרים". הפתרון דורש מאזן בין אינטרסים סותרים של מספר קבוצות ודורש גישה אתית מורכבת יותר.
    המחברים מתבוננים בשאלה האתית הזו באמצעות שתי גישות אתיות עקריות: התועלתנות הקלאסית ואמנה חברתית.
    גישת התועלתנות הקלאסית מתבססת על שתי הנחות יסוד: א) השפעת הבחירה על רווחת הפרט (אושר או בריאות) היא הגורם היחיד שהוא בעל משמעות, ו-ב) רווחה של כל אחד חשובה באופן שווה. כלומר העלת הרמה הממוצעת של הרווחה היא החשובה בבחירה בין אלטרנטיבות.
    אם כן, במקרה של אבעבועות רוח השאלה היא האם החיסון יוביל לירידה בתחלואה הכללית. למרות שהנתונים האמפיריים מארה"ב מעידים על ירידה בכמות האשפוזים כתוצאה מאבעבועות רוח ב-88% ועל ירידת תמותה ב-74%, הם לא מביאים בחשבון את השפעת החיסון על הקשישים. כשלוקחים בחשבון גם אותה, אז החיסון הופך ללא אטרקטיבי כי לפי הערכות העליה בתחלואה בשלבקת חוגרת תהיה גבוהה יותר מהירידה בתחלואה באבעבועות רוח.
    לפיכך על פי גישת התועלתנות הקלאסית חיסון המוני אינו רצוי.
    מנקודת המבט של אמנה חברתית, ההחלטה האתית נקבעת לא ע"י התוצאות אלא ע"י הצדקה במונחים של עקרונות וכללים הנובעים מ-"חוזה חברתי" היפוטטי. החוזה הזה תקף בין כל האנשים ובו נקבע על פי אילו כללים בסיסיים מתנהלת החברה. כלומר, בניגוד לגישת התועלתנות הקלסית, מה שחשוב הוא לא התועלת האובייקטיבית של החיסון, אלא האם החיסון יכול להיות מוצדק מנקודת מבט של עקרונות מקובלים. עקרונות שאמורים להיות מקובלים גם על אלה שיפגעו ממנו (מבוגרים וקשישים).
    נבחנים השיקולים הבאים:
    1) חופש להגנת הבריאות האישית (ע"י החיסון)
    2) אחריות. הקשישים יכולים להתחסן נגד שלבקת חוגרת. החיסון נחשב לבטוח.
    3) קורבנות שלא ניתן לקבל. ישנם קשישים שאין באפשרותם להתגונן מפני שלבקת חוגרת (או שהחיסון אינו יעיל עבורם או שיש להם התוויות נגד). אנשים אלו יוקרבו למען תועלת של קבוצה גדולה של ילדים. אך כיוון ששלבקת חוגרת קטלנית במקרים נדירים בלבד, הקורבן הזה מוצדק למדי.
    4) חוסר הוודאות. למרות שקיימת תופעת הדחף האקסוגני, השפעתה על התחלואה בשלבקת חוגרת נחקרה פחות מההשפעה של חיסונים על התחלואה באבעבועות רוח. לכן ניתן לדרוש לתת יותר משקל לתופעה שנחקרה לעומת תופעה שנחקרה פחות.
    לכן מנקודת המבט של אמנה חברתית חיסון המוני מוצדק למדי, כי לא ברור מדוע ילדים צריכים להגן על קשישים. גישת האמנה החברתית מדגישה את החשיבות של הכללים הקיימים, חסרי משוא הפנים, לעומת התוצאות המאוחרות יותר, ולפיכך פחות תלויה בהערכות עובדתיות וכמותיות של תוצאות האלה.
    המחברים מסכמים כי ההחלטה על חיסון המוני צריכה להתבסס לא רק על הנתונים המספריים ומחקרים אלא גם על הנחות אתיות.

  32. התועלת של אבעבועות רוח

  33. בפרק המוקדש לחצבת נסקרו מחקרים שלפיהם התחלואה באבעבועות רוח בילדות מקושרת לירידה בסיכון של התקף לב ב-33%, של לימפומה - ב-47%-50%, של סרטן השחלות – ב-34% ושל סוגי סרטן אחרים – ב-38%. אבעבועות רוח מקטינה גם את הסיכון של מחלת פרקינסון. הנה עוד מספר מחקרים:

  34. Chickenpox in childhood is associated with decreased atopic disorders, IgE, allergic sensitization, and leukocyte subsets. 2012, Silverberg, Pediatr Allergy Immunol

    התחלואה באבעבועות רוח לפני גיל 8 מקושרת לירידה בסיכון של אסתמה ב-88%, דלקת לחמית העין – ב-84%, אטופיק דרמטיטיס – ב-43%, רגישות אלרגית – ב-89%.
    למי שחלה באבעבועות רוח רמת ה-lgE (נוגדנים האחראיים לתגובות אלרגיות) נשארת נמוכה במשך יותר מ-10 שנים לאחר המחלה.
    9.1% מכלל הילדים בארה"ב סובלים מאסתמה, ו-17% סובלים מאטופיק דרמטיטיס.

  35. Association between varicella zoster virus infection and atopic dermatitis in early and late childhood: a case-control study. 2010, Silverberg, J Allergy Clin Immunol

    אבעבועות רוח בילדות מקושרת לירידה בסיכון לאטופיק דרמטיטיס ב-45%, ושל אטופיק דרמטיטיס חמור – ב-96%.
    ילדים שלקו באטופיק דרמטיטיס למרות שחלו באבעבועות רוח, מבקרים אצל רופאים בגלל הדרמטיטיס בתדירות הנמוכה יותר ב-83%.
    החיסון נגד אבעבועות רוח, למרות שהוא חיסון חי, לא מגן מפני אסתמה ואלרגיות.
    המחברים מסכמים כי ייתכן שהחיסון נגד אבעבועות רוח גרם לעליה חדה בתחלואה באטופיק דרמטיטיס.
    המחקרים שהוכיחו את התועלת הכלכלית של החיסון נגד אבעבועות רוח לא לקחו בחשבון את הגידול בשכיחות של אטופיק דרמטיטיס. מאחר והאפקט המגן של אבעבועות רוח על דרמטיטיס נמשך 8-10 שנים, יתכן וכדאי לחכות עם החיסון עד הגיל זה, מה שיגדיל את היתרונות הכלכליים של החיסון, ובמקביל יספק את חסינות העדר.

  36. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. 2001, Illi, BMJ

    מחלות זיהומיות ממשפחת הרפס (כולל אבעבועות רוח) ב-3 שנות חיים ראשונות מקושרות לירידה של 50% בסיכון לאסתמה.
    5-7 מחלות נגיפיות ב-3 שנות חיים ראשונות מקושרות לירידה של 68% בסיכון לאסתמה, 8 מחלות ויותר מקושרות לירידה של 84% בסיכון.
    נזלת (פעמיים ויותר) בשנת החיים הראשונה מקטינה את הסיכון לאסטמה ב-48%, ולצפצופים ב-40%. נזלת מקטינה גם את הסיכון לאלרגיה.

  37. Common infections in the history of cancer patients and controls. 1991, Abel, J Cancer Res Clin Oncol

    אבעבועות רוח בילדות מקושרת לירידה בסיכון לסרטן ב-34%. שלוש מחלות הצטננות בשנה מורידות את הסיכון לסרטן ב-77%-82%. דלקת מעיים נגיפית – ב-57%. תדירות גבוהה של מחלות זיהומיות מורידה את הסיכון לסרטן ב-17%-39% (אין מובהקות סטטיסטית).

  38. History of chickenpox in glioma risk: a report from the glioma international case–control study (GICC). 2016, Amirian, Cancer Med

    אבעבועות רוח מקושרת לירידה של 47% בסיכון לגליומה (גידול במוח) בקרב אנשים מתחת לגיל 40, ולירידה של 21% בקרב כל הגילאים.

  39. Does prior infection with varicella-zoster virus influence risk of adult glioma? 1997, Wrensch, Am J Epidemiol

    אבעבועות רוח מקושרת לירידה של 60% בסיכון לגליומה, ושלבקת חוגרת - לירידה של 50%.

  40. Prevalence of antibodies to four herpesviruses among adults with glioma and controls. 2001, Wrensch, Am J Epidemiol

    הימצאות נוגדנים לאבעבועות רוח מקושרת לירידה של 59% בסיכון לגליומה. עוד: [1], [2], [3], [4], [5].

  41. Varicella zoster virus infection of malignant glioma cell cultures: a new candidate for oncolytic virotherapy? 2012, Leske, Anticancer Res

    נגיף של אבעבועות רוח מחסל תאים סרטניים in vitro, וככל הנראה יכול לשמש כנגיף אונקוליטי. עוד: [1].

  42. כדאיות כלכלית

  43. Vaccination to prevent varicella. 2014, Goldman, Hum Exp Toxicol

    - כיוון שברוב המקרים אבעבועות רוח בילדות היא מחלה קלה מאוד, התחילו לחסן נגדה לא במטרה למנוע תמותה לא משמעותית או להקטין את כמות האישפוזים, אלא בעיקר כדי לצמצם את כמות ימי העדרות של הורים מעבודה בעקבות הישארות הילדים בבית.
    - הכדאיות הכלכלית של החיסון התבססה על ההנחות הבאות:
    1) עלות החיסון עומדת על $35, ועלות מתן החיסון – עוד $35. (אך אחרי שהחיסון אושר מחירו הוכפל).
    2) מנת חיסון אחת מעניקה הגנה לכל החיים. (בדיעבד הסתבר שזה לא המצב ונוספה מנה נוספת).
    3) יעילות החיסון עומדת על 85%-95%, ותופעות הלוואי זניחות. (היעילות ההתחלתית הגבוהה של החיסון מוסברת ע"י תופעת הדחף האקסוגני, כלומר ע"י מגע עם חולים באבעבועות רוח. כאשר בעקבות החיסון המגע עם החולים הפך לנדיר יותר, יעילות החיסון ירדה לכדי 80% ואף פחות).
    4) חיסון המוני לא ישפיע על תחלואה בשלבקת חוגרת. (הסתבר שהתחלואה בשלבקת חוגרת עלתה).
    5) העלות השנתית של תוכנית התחסונות הוערכה ב-162 מיליון דולר, כשהחיסכון בהוצאות רפואיות עקב אבעבועות רוח עמד על 80 מיליון דולר. כלומר עלות התוכנית הייתה גבוהה פי 2 מהחיסכון הפוטנציאלי. אך בהתחשבות בהפחתת הפסד ימי עבודה שהוערך ב-392 מיליון דולר בשנה, התוכנית קיבלה הצדקה מבחינה כלכלית. (במחקר שנערך ב-2005 הסתבר כי ייתכן ולתוכנית התחסנות המבוססת על שתי מנות חיסון אין הצדקה כלכלית).
    - רק 25% מההוצאות רפואיות הקשורות לנגיף אבעבועות רוח קשורות ישירות לאבעבועות רוח, ו-75% מההוצאות קשורות לשלבקת חוגרת.
    - הניסויים הקליניים לוקים בהערכת יתר של יעילות החיסון, זאת מפני שילדים שחלו והנגיף לא זוהה בבדיקת PCR, או שהדגימה לא עמדה בדרישות – הוצאו מתוצאות הניסויים.
    - משרד הבריאות הבריטי קבע כי ייתכן ותכנית ההתחסנות בשתי מנות תהיה כדאית כלכלית, אך רק כעבור 80-100 שנים (או יותר) מתחילת החיסון.

  44. Impact of chickenpox on households of healthy children. 1987, Sullivan-Bolyai, Pediatr Infect Dis J

    כשילד חולה באבעבועות רוח, הוריו מפסידים בממוצע חצי יום עבודה.

  45. Parental attitudes toward varicella vaccination. The Puget Sound Pediatric Research Network. 2000, Taylor, Arch Pediatr Adolesc Med

    רוב ההורים סבורים שלחיסון אין הצדקה אם התועלת היחידה שלו היא בכך שהם מפסידים פחות ימי עבודה, אך ההצדקה קיימת אם החיסון מונע סיבוכים נדירים.
    מדווח גם כי הורים לילדים מתחת לגיל 18 חודשים מתייחסים לחיסונים באופן חיובי יותר מהורים לילדים בוגרים יותר. לכן, מסכמים המחברים, יש לקדם חיסון של תינוקות.

  46. תרופות אנטי-דלקתיות

  47. Acetaminophen: More harm than good for chickenpox? 1989, Doran, J Pediatr

    השימוש בפרצטמול (אקמול) מעריך את משך אבעבועות רוח ביום אחד בממוצע.

  48. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with varicella or zoster disease. 2008, Mikaeloff, Br J Clin Pharmacol

    נטילת תרופות מקבוצת NSAID (תכשירים אנטי-דלקטיים לא סטרואידיים) בחודש שלפני התפרצות אבעבועות רוח מקושרת לעליה של פי 5 של הסיכון לסיבוכים. אקמול מקושר לעליית הסיכון לסיבוכים ב-50%.
    במחקרים אחרים נמצא כי נטילת איבופרופן (נורופן) בחודש שלפני התפרצות אבעבועות רוח מקושרת:
    1) לעליה פי 3 בסיכון לזיהומי עור עמידים.
    2) לעליה פי 11.5 בסיכון לדלקות נקרוטיות.
    3) לעליה פי 3.9 בסיכון לזיהום סטרפטוקוק A פולשני. עוד: [1].

  49. NSAIDs and chickenpox. 2016, Gilbert, Br J Gen Pract

    "לאחרונה השלמתי את לימודיי בפקולטה לרפואה, ובמשך 6 שנות לימוד, למרות שנתקלתי לא פעם באבעבועות רוח, מעולם לא שמעתי על כך שתרופות אנטי-דלקטיות גורמות לסיבוכים במהלך המחלה. לכן לא התייחסתי ברצינות למאמר ב-Daily Mail שמזהיר מפני השימוש באיבופרופן בזמן אבעבועות רוח.
    אולם גיליתי כי משרד הבריאות וארגונים רפואיים שונים אכן ממליצים לא להשתמש בתרופות אנטי-דלקתיות בתקופת המחלה.
    מוזר שבכל תקופת לימודי מעולם לא הזהירו אותי על כך. כמובן שהמידע נגיש בתנאי שמחפשים אותו, אך מכיוון שאיבופרופן הוא תרופה נפוצה ביותר, רצוי שהמידע הזה יפורסם באופן בולט יותר.

  50. Klenner מדווח כי בתו החלימה מאבעבועות רוח תוך פחות מיממה אחרי מתן גרם אחד של ויטמין C תוך ורידי. לעומת זאת למתן 24 גרם באופן פומי לא היתה שום השפעה.

  51. בטיחות

  52. Varicella vaccination: Evidence for frequent reactivation of the vaccine strain in healthy children. 2000, Krause, Nature Medicine

    הזן החיסוני של הנגיף נותר בגוף ומתעורר בתקופות של החלשת המערכת החיסונית. לעובדה זו עלולות להיות תוצאות שליליות רחוקות טווח. הנגיף מתעורר בהסתברות של 19% לשנה בילדים עם רמת נוגדנים נמוכה, ובהסתברות של 41% לשנה בילדים עם רמת נוגדנים שנמוכה באופן קבוע. אלה אותן ההסתברויות שבהן הנגיף הפראי מתעורר באנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת מאוד.
    ההגנה שנותן החיסון חלשה יותר מהחסינות כתוצאה מתחלואה טבעית, ולפיכך לא ידוע מהי ההשפעה ארוכת הטווח של התעוררויות תכופות של הנגיף על שלבקת חוגרת וסיבוכים נוספים.

  53. Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. 2010, Klein, Pediatrics

    חיסון MMRV מגדיל את הסיכון לפרכוסי חום במשך 7-10 ימים אחרי החיסון פי 2 בהשוואה לחיסוני MMR ואבעבועות רוח שניתנים בנפרד.
    באופן כללי MMRV מגדיל את הסיכון לפרכוסי חום פי 7.6, MMR וחיסון אבעבועות רוח נפרד – פי 4, ו-MMR בלבד – פי 3.7 (ארה"ב).

  54. Risk of febrile seizures after first dose of measles-mumps-rubella-varicella vaccine: a population-based cohort study. 2014, MacDonald, CMAJ

    ה-MMRV מגדיל את הסיכון לפרכוסי חום פי 6.5, MMR וחיסון אבעבועות רוח בנפרד – פי 3.3 (קנדה)

  55. Risk of febrile convulsions after MMRV vaccination in comparison to MMR or MMR+V vaccination. 2014, Schink, Vaccine

    אותה התופעה נמצאה בגרמניה שם נעשה שימוש בחיסון אחר (Priorix-Tetra של GSK הניתן גם בישראל). MMRV מקושר לעליה של פי 4 בסיכון לפרכוסי חום לעומת ה-MMR, ולעליה של פי 3.5 לעומת MMR וחיסון אבעבועות רוח נפרד. עוד: [1].

  56. Transmission of varicella-vaccine virus from a healthy 12-month-old child to his pregnant mother. 1997, Salzman, J Pediatr

    ילד בן 12 חודשים קיבל חיסון נגד אבעבועות רוח, נדבק בזן החיסוני וחלה באבעבועות רוח. הוא הדביק את אימו שהייתה בהריון ונאלצה לעבור הפלה.
    כאן מדווח על מקרה הפוך בו אם שחוסנה מיד אחרי הלידה הדביקה את הילוד למרות שלא חלתה בעצמה. (ה-CDC ממליץ לחסן נשים שלא חלו באבעבועות רוח מיד אחרי שילדו, למרות שהנגיף מופרש בחלב אם. אם כי לא נרשמו עדיין מקרי הדבקה דרך חלב אם).
    כאן מדווח על שני אחים שחוסנו, ולאחר מכן אחד מהם חלה בשלבקת חוגרת כתוצאה מהחיסון, והדביק בנגיף את אחיו שחלה באבעבועות רוח.
    מקרים נוספים של הדבקה בזן אבעבועות רוח חיסוני ממחוסנים: [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].

  57. Severe varicella in persons vaccinated with varicella vaccine (breakthrough varicella): a systematic literature review. 2017, Leung, Expert Rev Vaccines

    ניתוח ספרות שמטרתו לסקור מקרי סיבוכים כתוצאה מאבעבועות רוח אצל מי שחלה למרות החיסון. נמצאו דיווחים של 52-60 מקרים, מתוכם 6 מקרי מוות.

  58. Herpes zoster at the vaccination site in immunized healthy children. 2018, Song, Pediatr Dermatol

    ישנם ילדים שמספר שנים לאחר החיסון מתפרצת אצלם שלבקת חוגרת במקום של הזריקה.

  59. Postlicensure safety surveillance for varicella vaccine. 2000, Wise, JAMA

    בדרך כלל נטען כי החיסונים בטוחים לחלוטין ותופעות לוואי חמורות מתרחשות בתדירות של אחד למיליון. כיצד מקבלים את הנתון הזה? הנה דוגמה עבור החיסון נגד אבעבועות רוח.
    מחברי המאמר (עובדי FDA ו-CDC) מנתחים את נתוני VAERS בין השנים 1995 ו-1998. בתקופה הזו נרשמו 14 מקרי מוות. כדי לחשב את ההסתברות למוות אחרי החיסון הם משתמשים בכמות החיסונים ששווקו בתקופה הזאת (9.7 מיליון) ומסיקים שההסתברות למוות היא אחד למיליון (הם טיפה מעגלים, כי לפי החישוב המדויק יוצא 1 ל-700,000).
    הם לא מתחשבים בעובדות הבאות:
    1) ב-VAERS נרשמים רק 1%-10% מכל תופעות הלוואי.
    2) כמות החיסונים ששווקו אינה שווה לכמות המנות שניתנו. יתרה מזאת, המספר 9.7 מיליון כלל אינו מספר מדויק, אלא הערכה של ה-CDC. בסה"כ קיימים ב-VAERS דיווחים של 6574 תופעות לוואי, מתוכן 4% הן חמורות. אלא שאצל ילדים מתחת לגיל 4 החלק היחסי של תופעות הלוואי החמורות היה 6.3%, אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים – 9.2%, ואצל ילדים מתחת לגיל שנה שהחיסון ניתן להם בטעות – 14%.
    בסה"כ נרשמו 271 תופעות לוואי חמורות, כלומר 1 ל-36,000. את המספר הזה יש להכפיל ב-10-100 (כלומר השכיחות האמיתית של תופעות לוואי חמורות היא בין 1:360 ל-1:3600), ובהתחשב בעובדה שכמות המנות שניתנו הייתה נמוכה מכמות המנות ששווקו, ומספר המנות ששווקו ייתכן מאוד נמצא בהערכת יתר, יש להכפיל את השכיחות במקדם נוסף.

  60. לפי נתוני VAERS, ב-20 השנים האחרונות נרשמו 141 מקרי מוות לאחר החיסון (מתוכם 130 ילדים מתחת לגיל 12), ו-568 מקרי נכות (מתוכם 474 ילדים).
    בהתחשב בכך שרק 1%-10% מכמות אמיתית של תופעות הלוואי נרשמת ב-VAERS, יוצא שמדי שנה 64-640 ילדים נפטרים אחרי החיסון, ועוד 220-2,200 הופכים לנכים.
    בהינתן שבכל שנה נולדים בארה"ב 4 מיליון ילדים, וההיקף החיסוני עומד על כ-90%, ההסתברות למוות אחרי החיסון עומדת על 1:5,600 עד 1:56,000, וההסתברות לנכות עומדת על 1:1,600 עד 1:16,000.
    טרם אישור החיסון ההסתברות למוות של ילד מאבעבועות רוח הייתה 1:100,000, וגם המקרים האלה קרו בעקבות שימוש בתרופת מדכאות מערכת חיסון.

רישיון Creative Commons
יצירה זו מופצת תחת רישיון Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 בין־לאומי של Creative Commons. כלומר חופשיים להפצה שאינה מסחרית עם ציון המקור (scibook.org, amantonio).
scibook.org, 2017-2019